王学莹，关为群

妊娠期牙髓炎患者在临床上并不少见，由于担心对胎儿的不良影响及对口腔治疗的恐惧，患者往往不敢就医，但若不加以干预，可不同程度影响患者的生活质量，甚至可能因剧痛、感染等，增加流产或早产的风险。2008年3月－2014年10月，笔者收集采用牙髓摘除术治疗牙髓炎的妊娠期患者39例，现将治疗效果分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 妊娠期牙髓炎患者39例，年龄中位数28.7岁（21～35岁）；孕期中位数20.4周（6～37周）；前牙5例，前磨牙16例，磨牙18例；急性牙髓炎22例，慢性牙髓炎17例。纳入标准：（1）无流产、早产症状，无明显全身并发症及其他系统性疾病，能够理解并接受口腔治疗，治疗前签署知情同意书；（2）临床表现和检查符合急慢性牙髓炎诊断标准［1］；（3）拒绝在 X 线防护下拍摄根尖片；（4）能按照医嘱接受治疗，分娩后半年内复诊。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 详细询问病史，仔细检查患牙，进行探诊、冷热诊、叩诊、咬诊及电活力测试，根据有无剧烈自发痛及夜间剧痛等急性期症状，分为急性牙髓炎和慢性牙髓炎。

1.2.2 治疗方法 牙髓摘除术：（1）所有患牙均行2%盐酸利多卡因注射液（5mL∶0.1g，天津金耀药业有限公司）阻滞麻醉或阿替卡因肾上腺素注射液（以下简称“碧兰麻”，法国碧兰公司）局部浸润麻醉。局麻药的选择以患者自愿为原则。选用2%盐酸利多卡因注射液行阻滞麻醉，若效果欠佳，加用局部浸润麻醉；选用碧兰麻行患牙颊侧前庭沟局部浸润麻醉。（2）麻醉生效后，降牙合，去龋，开拔髓，根管测量仪（美国思博安）确定工作长度，10～20号手用标准扩大针疏通和初步扩大根管，大量生理盐水冲洗根管，吸干。（3）急性牙髓炎患牙髓腔置无菌丁香油棉球开放，2日后复诊。（4）急性症状缓解后，根管冲洗，导入氢氧化钙糊剂（上海二医张江生物材料有限公司），根管口置无菌干棉球，氧化锌暂封。（5）7～10日复诊，无症状者去除部分氧化锌，松风玻璃离子水门汀充填。若有症状，重复步骤（4）。慢性牙髓炎患者在牙髓摘除和初步根管预备后无需开放，直接完成步骤（4）和（5）。所有患者于分娩后6月内复诊，通过临床检查及拍摄患牙根尖片评估孕期过渡性牙髓治疗效果，拍根尖片并完成根管治疗。以上所有检查和治疗均由同一操作者完成。

1.2.3 疗效判定标准 记录治疗前患者的自觉疼痛评分（0～10分，其中0分为无痛，10分最高等级的疼痛）。分娩后首次复诊时再次记录自觉疼痛评分，并进行疗效判定。结合患者自觉疼痛评分及临床检查，将疗效分为：（1）痊愈：患者无自觉症状，临床检查无异常，功能良好，X线片显示根尖周组织无异常；（2）有效：患者自觉症状轻微，临床检查无异常或轻微异常，功能良好，X线片显示根尖周组织无异常；（3）好转：患者有自觉症状，临床检查异常，功能不好，X线片显示根尖周有投射影，但不影响日常进食咀嚼。（4）无效：患者有自觉症状，临床检查异常，功能不好，X线片显示根尖周有投射影，影响日常进食咀嚼。

1.3 结果 39例患者术后症状均较治疗前明显好转，不影响进食咀嚼（表1）。11例患牙出现冷热敏感、咬合不适等症状，2例出现根尖瘘管及根尖阴影。治疗前患牙平均疼痛评分为（6.03±1.78）分，治疗后为（0.54±0.72）分，较治疗前明显改善，两者比较差别具有统计学意义（P＜0.05）。

2 讨 论

2.1 妊娠期口腔科治疗的原则 妊娠期4～6月是进行口腔治疗的最佳时期，妊娠期口腔治疗的首要原则是缓解症状，维持母体和胎儿稳定，避免发生不良反应及其他并发症，提高孕期生活质量。牙髓炎可发生于妊娠期的任何一个阶段，所致的疼痛以及继发感染将影响母体的生活质量及胚胎稳定性。因此，对妊娠期牙髓炎所引起的疼痛和感染应及时控制。治疗过程中，疼痛的控制尤为重要。本研究中所采用的利多卡因阻滞麻醉或碧兰麻局部浸润麻醉，均能有效阻断患牙的疼痛，顺利完成治疗。另外，妊娠期患者在口腔治疗过程中，要注意动作轻柔，操作尽量简单，多与患者沟通，减轻患者的顾虑，同时注意X线暴露对胎儿的影响［2］。

表1 牙髓摘除术治疗妊娠期牙髓炎效果分析Tab1 Therapy effect of pulpectomy used in the pulpitis of pregnancy

2.2 治疗药物对孕妇和胎儿的安全性 牙髓炎治疗过程中，常用药物包括失活剂、甲醛甲酚、樟脑酚均被认为具有细胞毒性、致畸性或致癌性［1］，正逐渐被淘汰。近来也有研究指出，牙胶具有细胞毒性［3］。因此，在妊娠期牙髓炎的治疗过程中，应慎重甚至避免使用上述药物。本研究中所采用的氢氧化钙糊剂具有良好的杀菌性能，对牙本质具有高渗透性，已被证实可在孕期安全使用［4］。

盐酸利多卡因注射液属于B类药物，尚无足够证据表明其对人类有不良反应。Leuschner等研究发现，10倍于人类最大推荐量甚至是对妊娠期实验动物中毒剂量的盐酸阿替卡因肾上腺素注射液对动物胚胎的生长发育和繁殖能力均不造成影响［5］。因此，盐酸利多卡因注射液和盐酸阿替卡因肾上腺素注射液在孕期使用是相对安全的。本研究中所采用局麻和局麻药物均能有效镇痛，未引起患者的不良反应。

2.3 妊娠期牙髓炎治疗方法的选择 牙髓炎的治疗首选根管治疗。在一些特殊情况下，干髓术、活髓切断术等也被应用于牙髓炎的治疗。就妊娠期牙髓炎患者而言，干髓术是比较容易接受的治疗方案，但干髓术只适用于炎症仅局限于冠髓的患牙，适应范围窄，且干髓糊剂本身含有甲醛甲酚等有毒成分，治疗过程中还需要使用牙髓失活剂，安全性低；另外，干髓术远期效果欠佳，且易出现根尖病变［6］；干髓术治疗后根管可能变窄、钙化，给根管的治疗带来困难［7］。

根管治疗术可以有效清除感染，效果稳定持久，是牙髓炎治疗的首选。但因根管系统复杂、治疗过程繁琐，需要配合根管测量仪、根尖片对根管长度、根管走向及分布进行判定；另一方面，手术过程需要应用各种型号的扩大针，有出现器械分离、穿孔、误吞误吸等风险；再者，根管预备过程也容易诱发医源性急性症状的发生［1］。对大多数妊娠期患者而言，即使在对盆腔及腹部进行射线防护的情况下，也难以接受根尖X线片的检查。因此，妊娠期牙髓炎患者行根管治疗，如果缺少根尖片的辅助，其质量将难以控制，甚至造成不可逆的损伤。因此，妊娠状态下牙髓炎患牙在缺乏X线片的情况下直接完成根管治疗仍有待商榷。

本研究所采用的牙髓摘除术在根管测量仪的指导下摘除牙髓，初步疏通和扩大根管，清除感染，并以具有高效杀菌作用的氢氧化钙糊剂暂时性根充。在现有的麻醉技术和根管测量仪辅助下，该治疗能有效控制疼痛，基本清除感染牙髓，且术中未充分扩大根管，根管偏移、穿孔的风险小，治疗过程短，易为妊娠期患者接受。当然，由于根管预备不够充分，部分患者仍存在冷热敏感、咬合不适等残髓炎症状，个别病例甚至出现了根尖瘘管。但总体而言，患者在治疗后症状明显好转，有效提高生活质量，同时也为分娩后的彻底治疗做好准备。

对于急性牙髓炎患者，本研究采用在开、拔髓后以丁香油棉球开放髓腔，尽快引流炎症渗出、减轻疼痛，待症状缓解后重新封药消毒根管。虽然这并不是常规推荐的方法，有可能增加根管感染的机会，但避免了镇痛药的使用，进一步减少了妊娠期用药的风险。本研究中所采用的根管消毒药物为氢氧化钙糊剂，氢氧化钙糊剂根管内封药7d以上能有效杀灭根管内的细菌、灭活根管壁上的细菌内毒素、中和炎症过程产生的酸性物质，同时其强碱性环境还有利于激活碱性磷酸酶的活性和矿物质的形成，促进根尖周组织的修复［1］。因此，即使在治疗过程中因缓解急性症状的需要而开放髓腔，以氢氧化钙糊剂根管封药7d以上也能有效消毒根管。本研究中，大部分病例均能较好的控制根管内感染，仅2例出现根尖瘘管和阴影，考虑与根管内残髓或根管内感染有关。

综上所述，本研究中所采用的牙髓摘除术是根管治疗的一部分，可作为分娩后根管治疗前的过渡性治疗，并在妊娠期牙髓炎病例中加以推广应用。

［1］樊明文.牙体牙髓病学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2012：208－210，303－304，334－343.

［2］胡德渝.口腔预防医学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2013：17.

［3］王 萍，梁焕友.根管充填材料［J］.广东牙病防治，2001，9（2）：147.

［4］刘 欧.氢氧化钙糊剂治疗妊娠期牙髓炎的疗效观察［J］.现代医药卫生，2004，20（17）：1752.

［5］Leuschner J，Leblanc D.Studies on the toxicological profile of the local anaesthetic articaine［J］.Arzneimittelforschung，1999，49（2）：126－132.

［6］陈莉莉，张剑青.干髓术后的远期疗效［J］.上海医科大学学报，2000，27（3）：233.

［7］周 赟，王 莉.根管治疗术治疗干髓术后根尖周炎87例临床观察［J］.现代临床医学，2008，34（6）：433.