【摘要】医保付费的总额控制是经办机构管理医疗机构的一种手段，是对定点医疗机构年度医药费用总额进行控制，解决的是统筹基金这块蛋糕有多大，每家医疗机构分多少、怎么分的问题，其控制的核心是不合理费用的增长，让医疗机构达到自律的管理。本文通过对成都市医疗保险付费总额控制做法的研究，并对成都市医保付费总额控制工作中存在的问题尝试提出适当的优化措施。

【关键词】成都 医保 总额控制

为了规范定点医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理增长，进一步合理配置医疗资源、保障调节平衡发展，成都市从2013年积极开展医保付费总额控制工作，主要采用的是“月度控制、超控缓拨、年底结算、次年清算分担”，在保基本，科学合理，公开透明，激励约束的基本原则下，总额控制工作已经进行了两年，取得了较好的成绩，显著控制了医疗费用的上涨。

一、成都市目前主要做法

成都医保总额控制在设定总控指标主要是基于歷史住院费用统筹支付占比，综合考虑基金的预算和收支情况、住院率、统筹支付次均费用在同圈层同级别医疗机构的比较情况并结合医疗成本上涨、住院医疗总额、医保基金和医疗服务变动情况等因素来确定总额控制的指标。这些指标被分解到22个结算中心，除了市本级直接管辖的医疗机构以外，其余医疗机构根据属地化管理原则为各区县医疗机构统一管理。

在实际运行中，各结算中心都会将本地的指标按照当地医疗机构的实际结算情况，和其他一些指标制定一套自己的指标分配方案，将结算中心的指标具体分派到各个医疗机构中。……