徐海燕 陈雨 蒙涛 马树人 谢雄伟

平均血小板体积联合SYNTAX积分评估介入治疗非ST段抬高心肌梗死患者远期预后的价值

徐海燕 陈雨 蒙涛 马树人 谢雄伟

作者单位：223300 江苏省淮安市，南京医科大学附属淮安第一医院心内科

目的 探讨平均血小板体积（MPV）联合SYNTAX评分对急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后远期预后的评估价值。方法 选取2012年1月至2013年12月在南京医科大学附属淮安第一医院诊断为NSTEMI并接受PCI治疗的患者158例，测定MPV水平及计算SYNTAX评分。随访12个月，根据随访结果分为心血管事件组和无心血管事件组，分析两组MPV水平、SYNTAX评分与心血管事件的关系。MPV联合SYNTAX评分预测主要不良心血管事件（MACE）效能用受试者工作特征（ROC）曲线下面积评价。结果 心血管事件组MPV水平、SYNTAX评分均高于无心血管事件组，差异具有统计学意义（P=0.025，P=0.021）。多因素Cox回归分析显示，MPV和SYNTAX评分是远期发生心血管事件的独立预测因子。MPV联合SYNTAX评分预测NSTEMI患者PCI术后1年发生MACE的ROC曲线下面积为0.713（95%CI 0.615～0.811，P=0.001）。将MPV水平10.55 fl、SYNTAX评分31分作为危险分层界值，绘制Kaplan-Meier生存曲线显示，高危组与低危组两组间发生主要不良心血管事件差异具有统计学意义（P=0.006）。结论 MPV与SYNTAX联合评分对急性非ST段抬高心肌梗死患者PCI术后远期预后评估有一定的价值。

平均血小板体积； 急性非ST段抬高心肌梗死； SYNTAX评分

血小板在冠状动脉粥样硬化形成中发挥关键作用。激活的血小板发生黏附、聚集，血栓形成，引起病变血管部分或完全性闭塞，导致急性冠脉综合征（acute coronary svndrome，ACS）[1,2]。其中急性非ST段抬高心肌梗死（non-ST segment elevation acute myocardial infarction，NSTEMI）患者经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervetion，PCI）治疗获益程度不尽相同，远期预后也较差[3-5]，因此，探寻一种能评估NSTEMI患者PCI术后预后的方法具有重要临床价值。目前检测血小板功能的方法有多种，但大多需要特殊设备和技术，价格昂贵，不利于临床常规应用。平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）是入院时常规检验项目，同时也是反映血小板功能和活性的指标之一，对急性心肌梗死的预后评估有一定的临床意义[6-8]。SYNTAX评分是常用于ACS患者的危险评分系统，近来研究也用于评估PCI术后冠心病患者的预后,但其不足之处是缺乏临床指标[9]。本研究旨在探讨平均血小板体积联合SYNTAX评分对NSTEMI患者PCI术后远期预后的评估价值，观察其是否能够提高预测主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性选择2012年1月至2013年12月于我院诊断为NSTEMI并接受PCI治疗的患者158例，9例失访，失访率 5.7%，实际入选149例，其中男性102例、女性47例，平均年龄（60.6±8.5）岁。所有患者的诊断和治疗依据中华医学会《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[10]。排除标准：①急性ST段抬高型心肌梗死；②既往陈旧性心肌梗死；③心脏瓣膜病、心肌病及先天性心脏病；④严重肝、肾功能不全；⑤甲状腺疾病或其他代谢性疾病（糖尿病除外）。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 样本采集及血清学检测方法 所有患者在入院24 h内抽取外周静脉血5 ml，应用瑞典SWELAB公司AC-920E0五分类血细胞分析仪检测MPV、血小板计数。应用7170s日立全自动生化仪测定甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、空腹血糖（FBG）、血肌酐等。

1.2.2 冠状动脉病变程度的评定 阅片由2位经验丰富的心内科介入医师完成，采用SYNTAX评分评估冠状动脉病变程度。依据网站（www.SYNTAXscore.com）上提供的计算器（2.02版本）计算SYNTAX评分。

1.2.3 随访方法 对所有入选患者进行电话、门诊随访或住院观察。随访时间为12个月。随访内容为：是否发生MACE，以及服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂及ACEI/ARB药物情况。观察终点为发生主要心血管事件的情况。MACE定义为全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建（经皮冠状动脉介入术和冠脉搭桥手术）、心力衰竭再入院。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料采用中位数（M1，M3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用百分构成比表示，组间比较采用卡方检验。应用Pearson相关分析MPV、SYNTAX与LDL-C、NT-proBNP、cTnI等各因素相关性。影响MACE的因素采用多因素Cox回归分析，逐步向前法，变量引入水准设置为0.05，剔除水准为0.10，计算HR及95%CI。依据受试者工作特征（receiver operating curve，ROC） 曲线确定 MPV、SYNTAX 评分预测主要不良心血管事件的效能。生存分析采用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验。所有检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床资料 随访中共发生全因死亡5例（其中心源性死亡3例）、非致死性心肌梗死4例、再次血运重建10例、心力衰竭6例。两组间一般临床资料比较，MACE 组 LDL-C、NT-proBNP、cTnI、MPV、SYNTAX评分、三支或左主干病变高于非MACE组，差异有统计学意义，其他各项指标差异无统计学意义。见表1。

表1 两组临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：BMI：体重指数；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；cTnI：肌钙蛋白 I；LVEF：左室射血分数。

TC（mmol/L）MACE 组 25 63.9±8.0 17/8 14（56.0） 7（28.0） 2（8.0） 13（52.0） 25.8±1.2 2.21（1.33，2.91） 4.38±1.23非 MACE 组 124 60.9±8.5 85/39 67（54.8） 29（23.4） 7（5.6） 71（57.3） 26.4±1.3 1.91（1.43，2.41） 4.16±0.86 t/χ2值 0.720 0.003 0.032 0.242 0.203 0.234 0.477 -1.240 0.862 P值 0.472 0.957 0.857 0.623 0.652 0.629 0.634 0.215 0.396组别 例数 年龄（岁） 男/女 高血压史 糖尿病史 陈旧性心肌梗死病史 吸烟史 BMI（kg/m2）TG（mmol/L）白细胞计数（109/L）MACE 组 3.15±0.71 1.02±0.25 7.29±1.60 298.7±93.4 84.2±14.4 0.68±0.60 11.05±1.76 164（138，210） 12.87±5.10非 MACE 组 2.87±0.49 1.04±0.28 6.88±1.39 255.0±90.5 80.5±14.7 0.44±0.43 10.22±1.66 158（125，200） 10.36±3.88 t/χ2值 2.490 -0.370 0.964 2.191 1.148 2.378 2.268 1.635 1.946 P值 0.014 0.724 0.337 0.030 0.253 0.019 0.025 0.088 0.061组别 LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L） （mmol/L） NT-proBNP 肌酐（μmol/L）FBG cTnI（ng/ml）平均血小板体积（fl）血小板计数（109/L）组别 SYNTAX评分收缩压（mm Hg）LVEF（%）三支或左主干 阿司匹林 氯吡格雷 他汀类 β受体阻滞剂 ACEI/ARB MACE 组 33.26±8.17 140.9±16.9 51.3±9.6 12（48.0） 25（100） 18（72.0） 25（100） 16（64.0） 17（68.0）非 MACE 组 30.00±5.96 137.8±22.1 55.5±8.3 34（27.4） 105（90.3） 68（54.8） 120（96.8） 76（61.3） 83（66.9）t/χ2值 2.330 0.656 -0.343 4.129 2.631 2.511 0.829 0.065 0.011 P值 0.021 0.513 0.732 0.042 0.105 0.113 0.363 0.799 0.918

2.2 多因素Cox风险模型分析 以是否发生主要不良心血管事件为因变量：将年龄、性别、高血压、糖尿病、TC、LDL-C、NT-proBNP、cTnI、MPV、LVEF值、SYNTAX评分等引入Cox回归模型。经过调整校正后，MPV、SYNTAX 评分、LDL-C、NT-proBNP、cTnI是NSTEMI患者PCI术后远期发生MACE的独立预测因子。见表2。

表2 发生心血管事件的风险因素的多因素Cox回归分析

2.3 MPV、SYNTAX评分与其他MACE风险因素的相关关系 Pearson相关分析显示，MPV与cTnI呈正相关 （r=0.197，P=0.016）；SYNTAX 评分与cTnI、NT-proBNP 呈正相关 （r=0.197，P=0.205；r=0.012，P=0.043）。MPV与SYNTAX评分呈正相关，相关系数为0.245（P=0.003）。见表3。

表3 MVP、SYNTAX评分与其他MACE风险因素的相关关系

2.4MPV、SYNTAX评分预测MACE的价值 ROC曲线分析显示，MPV预测发生MACE的曲线下面积 为 0.662 （95%CI0.540 ～0.783，P=0.011），SYNTAX评分预测发生MACE的曲线下面积为0.679（95%CI 0.566～0.791，P=0.005），表明 MPV、SYNTAX评分预测MACE的价值较低。MPV联合SYNTAX评分预测NSTEMI患者PCI术后远期发生MACE的曲线下面积为0.713（95%CI 0.615～0.811，P=0.001），表明其预测MACE的价值中等。2.5 Kaplan-Meier生存曲线分析 结合MPV、SYNTAX评分对非ST段抬高急性心肌梗死患者预后判定的ROC曲线的坐标点，MPV≥10.55 fl预测NSTEMI患者发生主要不良心血管事件的敏感度和特异度较高，分别为76.0%和62.1%。SYNTAX评分≥31分预测NSTEMI患者发主要不良心血管事件的敏感度和特异度较高，分别为64.0%和73.4%。以MPV、SYNTAX评分越高发生主要不良心血管事件的风险越高进行危险分层，将MPV、SYNTAX评分10.55 fl、31分作为危险分层界值绘制Kaplan-Meier生存曲线，将入选的NSTEMI患者分为高危组［MPV≥10.55 fl和（或）SYNTAX评分≥31分］、低危组［MPV＜10.55 fl和（或）SYNTAX评分＜31分］。Log Rank检验显示，高危组与低危组患者发生主要不良心血管事件的生存时间差别具有统计学意义（P=0.006）。见图1。

图1 Kaplan-Meier生存曲线图

3 讨论

NSTEMI的病理过程是易损斑块破裂或糜烂所致的血小板聚集引起急性血栓形成，从而导致冠状动脉不完全性闭塞引起心肌局部缺血。血小板活化在急性血栓事件的病理生理过程中发挥着极为重要的作用。平均血小板体积作为血小板活化及功能指标之一，其升高与ACS及PCI术后的预后相关，即MPV值越高，患者主要不良心血管事件的发生率越高，预后越差[11-14]。冠状动脉病变越严重，预后越差。SYNTAX评分量化冠状动脉病变的复杂程度，全面评价每个病变有无钙化、血栓，在左主干病变和（或）多支血管病变及PCI术后患者预后评估中具有重要的参考价值[15,16]。但SYNTAX评分只包括了冠状动脉的解剖特点，未包含临床及生化等指标。有研究报道，MPV是冠心病的危险分层和预后评估的独立危险因素，且与SYNTAX评分有相关性[17,18]。

目前尚无公认的评分工具用于NSTEMI患者PCI术后远期预后的风险评估。MPV是临床上常用、便捷、价廉的测量指标，SYNTAX评分可客观评价冠状动脉病变严重程度，二者联合可以弥补单一因素的不足。本研究采用前瞻性方法，以PCI术后的NSTEMI患者为研究对象，探讨入院时MPV水平联合SYNTAX评分能否更好地预测MACE。结果显示，MPV联合SYNTAX评分对PCI术后12个月发生MACE有良好的预测作用。本研究随访期间发生MACE的患者，MPV、SYNTAX评分显著高于无MACE存活组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。多因素Cox回归分析结果显示，MPV、SYNTAX评分是发生MACE的独立预测因子，可以作为预后评估的指标。Pearson相关分析发现，NSTEMI患者入院时MPV水平与SYNTAX评分呈正相关（r=0.245，P=0.003），表明随着SYNTAX评分增高，MPV水平也随之升高。MPV和SYNTAX评分均与cTnI呈正相关，提示与心肌损伤程度相关。ROC曲线分析亦显示，MPV和SYNTAX评分联合，曲线下面积升至0.713，提示MPV和SYNTAX评分联合应用，能更准确地评估NSTEMI患者PCI术后远期预后。生存分析提示，高MPV水平及高SYNTAX评分的NSTEMI患者PCI术后远期预后较差。

高MPV水平提示PCI术后再发缺血、支架内血栓形成及再狭窄、心源性死亡风险增加。MPV参与主要不良心血管事件的可能机制：体积增大的血小板，含有更多的致密颗粒，能释放多种促凝血因子和促炎因子（血栓烷A2、促凝血的表面蛋白、血小板膜糖蛋白Ⅰb和Ⅱb/Ⅲa受体），通过蛋白酶激活受体（PARs）参与血栓形成和炎性反应。此外，MPV的增高对腺苷二磷酸（ADP）的反应性增强，对前列环素抑制血小板聚集作用的敏感度降低，最终使血小板活性增强，致血栓形成作用更强。Ozdemir等[19]研究显示，MPV升高反映了交感神经的过度激活。

本研究不足之处是各组样本量较小，存在一定的局限性；其次，目前MPV的高低界值尚缺少统一的参考值。

本研究用MPV反映血小板活性，结果显示，高MPV水平对于NSTEMI患者PCI术后远期预后评估有一定价值，MPV与SYNTAX评分联合可应用于判断NSTEMI高危人群。

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Prognostic value of mean platelet volume and SYNTAX score on predicting long-term outcome in patients with acute non-ST segment elevation myocardial infarction undergone percutaneous coronary intervention

XÜ Hai-yan，CHEN Yü，MENG Tao，et al.Department of Cardiology，Huai′an First People′s Hospital，Nanjing Medical University，Huai′an 223300，China

XIE Xiong-wei，E-mail：xie_xiongwei@tom.com

Objective To explore the value of mean platelet volume（MPV）and SYNTAX score on predicting long-term outcome in patients with non-ST segment elevation acute myocardial infarction（NSTEMI）undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）．Methods A total of 158 NSTEMI patients undergone PCI in our hospital from January 2009 to December 2013 were investigated．The plasma levels of MPV were recorded.The SYNTAX score was calculated according to the results of coronary angiography．Incidence of major adverse cardiac events（MACE）12 months after PCI was observed．The forecast performance of MPV plus SYNTAX score was evaluated by using receiver operating characteristic（ROC） curves and area under curves（AUC）.Results Compared with no MACE group，the MACE group had higher level of MPV and SYNTAX score（P=0.025，P=0.021）．Cox regression analysis suggested that the level of MPV and SYNTAX score were independent predictors of12-month MACE in patients undergoing PCI．According to ROC curve analysis，MPV plus SYNTAX score for predicting major adverse cardiovascular events（MACE）occurrence in NSTEMI patients at 12 months post PCI was 0.713（95%CI 0.615-0.811，P=0.001）.Taking MPV 10.55 fl and SYNTAX score 31 as the cut-off point for risk stratification，the Kaplan-Meier survival curve revealed significant difference between high risk and low risk patients for MACE occurrence in NSTEMI patients（P=0.006）．Conclusion MPV combined with SYNTAX score could be used to predict long-term MACE in NSTEMI patients post PCI．

Mean platelet volume； Acute non-ST segment elevation myocardial infarction； SYNTAX score

谢雄伟，E-mail：xie_xiongwei@tom.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．016

R542.2+2

A

1672-5301（2015）09-0831-05

2015-05-24）