曹建红 范慧敏 于萍 奚晓玲 胡昊

超敏肌钙蛋白T和红细胞分布宽度在评估慢性心力衰竭中的临床意义

曹建红 范慧敏 于萍 奚晓玲 胡昊

目的 探讨超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）和红细胞分布宽度（RDW）与慢性心力衰竭（CHF）患者心功能变化的关系及其可能的机制。方法 选择396例CHF患者为研究对象，每位患者均接受血常规、血生化、心脏彩色多普勒超声、12导同步体表心电图检测。根据NYHA分级分为3组，各组之间进行相关指标比较。结果 随着NYHA心功能分级逐渐升高，CHF患者左室舒张末期内径（LVEDD）逐渐增大，hs-TnT值及RDW 值呈逐渐增加趋势，且各组间差异有统计学意义：hs-TnT（0.018±0.870）μg/L 比（0.023±0.490）μg/L 比（0.029±0.730）μg/L；RDW（14.02±1.23）%比 （14.65±1.86）%比（14.96±1.37）%；LVEDD （57.61±6.25）mm 比（63.91±8.97）mm 比（69.01±8.07）mm（P均＜0.01）。经相关性分析，hs-TnT与 NYHA 及 LVEDD 呈正相关（r=0.523，0.639，P＜0.01），RDW 与 NYHA 及 LVEDD 呈正相关（r=0.313,0.487，P＜0.01），hs-TnT 与 RDW 呈正相关（r=0.652，P＜0.01）。结论 Hs-TnT和RDW水平与慢性心力衰竭严重程度之间存在显著的相关性：慢性心力衰竭患者的心功能越差，左心室重构程度越重，则hs-TnT水平和RDW水平越高。Hs-TnT和RDW可作为评估慢性心力衰竭严重程度的有力指标。

慢性心力衰竭； 超敏肌钙蛋白； 红细胞分布宽度

慢性心力衰竭（CHF）是临床常见危重病之一，是多数心血管疾病发展的共同终末阶段，其发病率和死亡率呈上升趋势。如何利用临床常用的、简便易行且可干预的检查指标来评估心衰患者的严重程度，对其危险程度进行准确分层，是区分高危人群并对其进行有效的循证医学治疗的重点。近年来，超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）和红细胞分布宽度（RDW）作为影响心力衰竭的监测指标正逐步被认识。Hs-TnT是心肌坏死损伤的标记物。研究发现，hs-TnT水平是心力衰竭患者的预测因子。RDW是心衰发病率和病死率增加的独立危险因素。本研究旨在通过对慢性心力衰竭患者hs-TnT和RDW的相关性研究，探讨hs-TnT和RDW与CHF患者心功能变化的关系及其可能的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月至2015年2月在上海东方医院心衰专科住院的慢性心力衰竭患者396例作为研究对象，男性246例，女性150例。所有慢性心力衰竭患者的诊断均符合2012年ESC慢性心力衰竭的诊断标准。其中缺血性心肌病287例、高血压性心脏病24例、扩张型心肌病37例、心脏瓣膜病48例；心功能Ⅱ级72例、心功能Ⅲ级230例、心功能Ⅳ级94例。排除标准：①合并慢性阻塞性肺疾病等可能影响心功能判断的疾病；②严重肝肾功能不全、血液透析者；③恶性肿瘤放化疗、器官移植者；④白血病等血液系统疾病及失血性贫血者；⑤近3个月内接受PCI或其他外科大手术者，以及近1个月内有严重感染、输血者；⑥甲状腺功能亢进、妊娠和自身免疫性疾病者。多次入院患者资料用其首次入院资料。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 血常规及血生化指标检测 396例CHF患者均在入院次日清晨空腹抽取肘静脉血检测血常规和生化指标。RDW由Bayer ADVIA2120全自动血细胞分析仪测定，hs-TnT应用罗氏公司干免疫自动分析仪定量检测。

1.2.2 心脏彩色多普勒超声检测 采用Siemens Sequoia 512型彩色多普勒超声心动图对396例患者进行检测，测量左室舒张末期内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF）。所有参数均测量3个心动周期，取平均值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料用±s表示，组间比较用方差分析，组内比较均采用LSD法比较，相关关系用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NYHA不同分级间hs-TnT水平与RDW水平比较 根据NYHA分级分为3组，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间的hs-TnT水平、RDW水平及LVEDD值比较差异有统计学意义（P＜0.01）。随着NYHA心功能分级的升高，hs-TnT和RDW水平及LVEDD值逐渐增高。见表1。

表1 三组hs-TnT值、RDW值和LVEDD 比较（±s）

表1 三组hs-TnT值、RDW值和LVEDD 比较（±s）

注：hs-TnT：超敏肌钙蛋白T；RDW：红细胞分布宽度；LVEDD：左室舒张末期内径。与NYHAⅡ级比较，aP＜0.05；与NYHAⅢ级比较，bP＜0.05

LVEDD（mm）NYHA Ⅱ级 72 0.018±0.870 14.02±1.23 57.61±6.25 NYHA Ⅲ级 230 0.023±0.490a 14.65±1.86a 63.91±8.97aNYHA Ⅳ级 94 0.029±0.730ab 14.96±1.37ab 69.01±8.07ab组别 例数 hs-TnT（μg/L）RDW（%）

2.2 Hs-TnT和RDW水平与LVEF、LVEDD的相关性分析 经相关性分析，hs-TnT与NYHA及LVEDD 呈正相关（r=0.523、0.639，P＜0.01），RDW与NYHA及LVEDD呈正相关（r=0.313、0.487，P＜0.01），hs-TnT 与 RDW 呈正相关 （r=0.652，P＜0.01）。见表 2、3。

表2 hs-TnT与各指标相关性分析

表3 RDW与各指标相关性分析

3 讨论

肌钙蛋白（Tn）是心脏结构特异性蛋白，在外周血循环中检测到TnT提示心肌细胞损伤。当前常用的TnT检测方法在普通人群中的检出率＜1%[1]，在老年人群中的检出率也仅为4.1%[2]。Hs-TnT因其高敏感度，一经出现便引起国内外专家的极大关注。多项研究表明，hs-TnT对急性心肌梗死的极早期诊断[3-5]及预后评价[6]有重要价值，同时hs-TnT可以作为心力衰竭[7]、稳定型冠心病患者[8]预后评价的重要指标。

心力衰竭患者hs-TnT升高可能的机制如下：当心脏前负荷过大时，舒张末期充盈压过大，可导致心肌纤维被动拉长移位，可能导致心肌细胞膜的损伤，游离状态的hs-TnT释放到血液中；严重左心室肥厚心内膜下心肌灌注减少，导致心肌坏死，引起hs-TnT水平升高。CHF患者交感神经兴奋性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，血浆肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮含量均显著升高，对心肌细胞有直接毒性作用，可能参与了心肌损伤，心肌细胞能量供应相对或绝对不足及能量利用障碍可能导致心肌细胞坏死。Latini等对Val-HeFT研究[9]中4053例慢性收缩性心力衰竭患者进行常规肌钙蛋白和超敏肌钙蛋白检测，结果表明，10.4%的CHF患者检测到常规肌钙蛋白浓度，92.0%的CHF患者检测到超敏肌钙蛋白浓度[10]；hs-TnT升高的患者，心力衰竭临床表现更为严重，预后更差。Saunders等[11]对参与ARIC研究的9698例CHF患者进行分析研究，确认hs-TnT水平是CHF患者预后（心源性死亡或因心衰恶化再入院）的独立预测因子。本研究显示，血浆hs-TnT水平随着NYHA分级增加而升高（P＜0.05）。分别将hs-TnT与NYHA和LVEDD之间进行相关性检验，发现hs-TnT和NYHA及LVEDD呈正相关（r=0.523、0.639，P均＜0.01）。这说明hs-TnT水平越高，左心功能越差，左心室重构越严重，提示hs-TnT可反映左心室功能和左室重构[12]，亦是心功能受损的敏感指标，与心功能状态和左室重构有明显的相关性。推测hs-TnT水平检测可对不同程度的CHF患者进行评估，对指导治疗、评价预后均具有重要临床价值。

RDW是反映外周血红细胞体积异质性的参数，RDW值增大反映外周血中红细胞体积大小不均。慢性心力衰竭患者RDW增高的病理生理机制主要有：①慢性心力衰竭时常伴随炎症反应，炎症介质的表达增加，可抑制红细胞成熟，造成红细胞体积异质性增加；②因心排血量下降，机体全面启动神经体液等代偿机制，血液中的缩血管物质水平明显增高，引起肾血管收缩，造成肾脏缺血性损伤，促红细胞生成素减少[13]，成熟红细胞数量减少，RDW值增高；③心功能损害导致胃肠道淤血，食欲和胃肠功能减退，使铁、叶酸、维生素B12等摄入、吸收受影响，导致营养不良性贫血，RDW增高。CHARM研究表明，RDW是慢性心力衰竭独立有效的预测因子[14]。本研究发现，随着NYHA分级的逐渐升高，RDW水平逐渐升高，各组比较差异有统计学意义（P＜0.01），RDW与反映心力衰竭严重程度和左心室重构程度的指标（LVEDD）之间均存在显著的相关性（r=0.487，P＜0.01）。可见慢性心力衰竭患者的心功能越差，左心室重构程度越重，则RDW水平越高。RDW可作为评估慢性心力衰竭严重程度的有力指标。

近年来，一些研究表明RDW与心衰的进展及预后密切相关，RDW是CHF患者心功能损害程度及临床转归的客观评价指标，是疾病恶化程度的独立指标。在心衰的发生发展过程中，RDW水平可反映炎症应激和铁活化受损。新近的研究表明，CHF患者炎症反应可直接抑制骨髓造血功能及促红细胞生成素诱导的红细胞成熟，缩短红细胞寿命，导致血浆中不成熟红细胞数量增多，RDW值增大[15]。Serge等[16]研究发现，炎症反应是CHF患者hs-TnT水平升高的另一个机制。本研究发现，hs-TnT和RDW 之间呈正相关（r=0.652，P＜0.01），提示 CHF患者hs-TnT水平增高可能与炎症反应有关。

总之，hs-TnT和RDW是目前临床上广泛应用的检测指标，可用于评估CHF患者心功能损害程度及死亡风险。Hs-TnT和RDW的检测具有简单易行、易重复、易普遍开展等优点。因本研究资料有局限性，仅限于CHF患者的住院期间，无远期随访观察资料，对因果关系判断、论证的深度较浅显，有待于大规模临床前瞻性研究，进一步阐明CHF患者hs-TnT和RDW的决定性因素。

［1］Wallace TW，Abdullah SM，Drazner MH，et al.Prevalence and diterminants of troponin T elevation in general population.Circulation，2006，113：1958-1965.

［2］Daniels LB，Laughlin GA，Clopton P，et al.Minimally elevated cardiactroponin and elevated N-terminal pro-B-type natriureticpeptide predict mortality in order adults：results from the Rancho Bernardo Study.J Am Coll Cardiol，2008，52：450-459.

［3］Haaf P，Drexler B，Reichlin T，et al.High sensitivity cardiac troponin in the distinction of acute myocardial infarction from acute cardiac noncoronary artery disease.Circulation，2012，126：31-40.

［4］Khan DA，Sharif MS，Khan FA.Diagnostic performance of highsensitivity troponin T，myeloperoxidase，and pregnancy associated plasma protein A assays for triage of patients with acute myocardial infarction.Koreanjlab Med，2011，31：172-178.

［5］Reichlin T，Irfan A，Twerenbold R，et al.Utility of absolute and relative changes in cardiactroponin concentrations in the early diagnosis of acute myocardial infarction.Circulation，2011，124：136-145.

［6］Hochholzer W，Reichlin T，Twerenbold R，et al.Incremental value of high sensitivity cardiactroponin T for risk prediction in patients with suspected acute myocardial infarction.Clin Chem，2011，57：1318-1326.

［7］Masson S，Anand I，Favero C，et al.Serial measurement of cardiactroponin T using a highly sensitive assay in patients with chronic heart failure：data from 2 large randomized clinical trials.Circulation，2012，125：280-288.

［8］Ivandic BT，Spanuth E，Kleber M，et al.High sensitivity troponinT improves the prognostic value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with stable coronary artery disease：results from the LURIC Study.Clin Chem Lab Med，2011，49：1053-1058.

［9］Cohn JN，Tognoni G，Valsartan Heart Failure Trial Investigators.A randomized trial of angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure.N Engl J Med，2001，345：1667-1675.

［10］Latini R，Masson S，Anand IS，et al.Prognosis value of very low plasma concentrations of troponin T in patients with stable chronic heart failure.Circulation，2007，116：1242-1249.

［11］Saunders JT，Nambi V，de Lemos JA，et al.Disease，Heart Failure，and Mortality in the Atherosclerosis Risk in Communities Study Cardiac Troponin T Measured by a Highly Sensitive Assay Predicts Coronary Heart.Circulation，2011，123：1367-1376.

［12］汪兵，吴继雄，王晓晨，等.慢性心力衰竭患者血清肌钙蛋白I与心脏结构功能的关系及其对预后的影响.安徽医科大学学报，2013，48：652-655.

［13］Westenbrink BD，Visser FW，Voors AA，et al.Anaemia in chronic heart failure is not only related to impaired renal perfusion and blunted erythropoietin production，but to fluid retention as well.Eur Heart J，2007，28：166-171.

［14］Felker GM，Allen LA，Pocock SJ，et al.Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure：data from the CHARM Program and the Duke Databank.J Am Coll Cardiol，2007，50：40-47.

［15］Tamariz L，Hare JM.Inflammatory cytokines in heart failure：roles in aetiology and utility as biomarkers.Eur Heart J，2010，31：768-770.

［16］Serge M，Inder A，Chiara F，et al.Serial measurement of cardiac troponin T using a highly sensitive assay in patients with chronic heart failure：datafrom 2 large randomized clinical trials.Circulation，2012，125：280-288.

NT-proBNP十年有效助力心衰诊疗（二）

蛋白标志物在中国心衰患者中的临床应用进展

目前国际上与心衰有关的蛋白标志物的研究逐渐增多，临床应用最多的是心肌细胞应力标志物，主要是BNP和NT-proBNP。2005年NT-proBNP进入中国临床检验领域，并首先应用于急诊诊断，在对呼吸困难患者的诊断和鉴别诊断中起到不可取代的作用。随后，其优势逐渐在危险分层方面展现，当NT-proBNP持续大于5000 pg/ml，表明患者预后很差，这也是进行心脏移植的标准之一。在2013年《美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心衰指南》中，推荐BNP/NT-proBNP用于院外或门诊患者（Ⅱa类推荐）和急性心衰患者（Ⅱb类推荐）的动态监测，以有效指导心衰治疗。此外，BNP/NT-proBNP在预后判定方面亦具有十分重要的优势。

然而，根据2015年中国心力衰竭协作组最新发表的中国住院患者特点分析显示，NT-proBNP和BNP检测在中国住院心衰患者中的应用率仅为42.4%，尚需进一步推广。同时，许多新标志物在临床诊断中得到进一步证实，如人可溶性ST2（sST2）、半乳凝集素-3（Galectin-3）已被证实与心肌重塑有关，可以与NT-proBNP联合检测，提高预测价值。

The clinical significance of high sensitive troponin T and red blood cell distribution width in patients with chronic heart failure

CAO Jian-hong，FAN Hui-min，YÜ Ping，et al.Department of Heart Failure，East Hospital of Affiliated to Tongji University，Shanghai 200120，China

FAN Hui-min，E-mail：frankfan@tongji.edu.cn

Objective To study the clinical significance of high sensitive troponin T and red blood cell distribution width in patients with chronic heart failure and explore its possible mechanism.Methods Three hundred and ninety-six patients were included in our study.Each patient

the examinations of blood routine，blood biochemistry，electrocardiogram and echocardiography.According to the NYHA，the patients were divided into groupsⅡ，Ⅲ，Ⅳ，respectively.The groups were compared with each other.Results According to a progressive increase in NYHA，hs-TnT level and RDW level and LVEDD were increased gradually，hs-TnT（0.018±0.870）μg/L vs.（0.023±0.490）μg/L vs.（0.029±0.730）μg/L，RDW （14.02±1.23）%vs. （14.65±1.86）%vs.（14.96±1.37）%，LVEDD（57.61±6.25）mm vs.（63.91±8.97）mm vs.（69.01±8.07）mm.There was significant difference among the three groups（P＜0.01）.Hs-TnT level and RDW level correlated positively with NYHA and LVEDD（r=0.523，0.639，P＜0.01）.In chronic heart failure，there were significant correlation between hs-TnT level and RDW level（r=0.652，P＜0.01）.Conclusion Hs-TnT and RDW correlated with the change of cardiac func－tion in patients with chronic heart failure.With a progressive increase in NYHA，hs-TnT level and RDW level and LVEDD increased gradually.Hs-TnT level and RDW level are strong factors with chronic heart failure.

Chronic heart failure； High sensitive troponin T； Red blood cell distribution width

上海市卫计委课题（项目编号：201440046）；同济大学附属上海市东方医院朝阳人才计划（项目编号：DFZY-17）

作者单位：200120 上海市，同济大学附属上海市东方医院心衰专科

范慧敏，E-mail：frankfan@tongji.edu.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．011

R541.6

A

1672-5301（2015）09-0810-04

2015-05-15）