连政 马依彤 杨毅宁 于子翔 李晓梅 王疆 陈铀 石文界

冠心病患者冠状动脉重构指数与血清LDL-C、HDL-C相关性研究

连政 马依彤 杨毅宁 于子翔 李晓梅 王疆 陈铀 石文界

目的 探讨冠心病患者冠脉靶病变血管重构指数（RI）与血清LDL-C和HDL-C的关系。方法 本研究共纳入81例冠心病患者，通过IVUS对靶病变血管进行检测，测量出靶病变部位及参考段血管的外弹力膜面积并计算出重构指数。搜集患者年龄、性别、LDL-C、HDL-C等资料。结果 通过多元线性回归分析发现，冠心病患者吸烟及LDL-C与RI之间差异有统计学意义（P=0.03），且LDL-C与RI呈正相关（R2=0.051，P=0.043）。对于冠心病合并糖尿病患者，只有HDL-C与RI之间差异有统计学意义（P=0.03），且HDL-C与RI呈负相关（R2=0.236，P=0.026）。结论 冠心病患者血清LDL-C水平与RI呈正相关，随着LDL-C逐渐升高，RI逐渐增大，冠脉更偏向于正性重构。斑块越不稳定，对于冠心病合并糖尿病患者，血清HDL-C水平与RI呈负相关，即随着HDL-C逐渐升高，RI逐渐减小，冠脉更偏向于负性重构。

冠状动脉疾病； 血管内超声； 重构指数

冠状动脉斑块处的动脉重构首先由Glagov等[1]在尸检研究中发现，随后又在血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS） 研究中得到了证实[2]。血管的代偿性扩张称为正性重构（positive remodeling），而血管出现皱缩现象则称为负性重构（negative remodeling）。通常将病变处血管外弹力膜的面积与正常参考段血管外弹力膜面积相比，其比值成为重构指数（remodeling index，RI）。定义 RI＞1 为正性重构，RI＜1为负性重构，RI=1为无重构。冠状动脉不同的重构模式与冠脉病变处斑块性质有关。有研究显示，冠状动脉正性重构常见于急性冠脉综合征患者，而负性重构常见于稳定型心绞痛患者[3-7]。

血清低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）与高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）是影响动脉粥样斑块形成的重要因素，这已被大量临床及动物实验所证实。LDL颗粒可通过内皮细胞间隙沉积在动脉壁，并通过清道夫受体被巨噬细胞摄取，脂类沉积的巨噬细胞变成泡沫细胞，进而形成动脉粥样斑块。而HDL则发挥了强大的内皮保护功效，它通过逆向转运胆固醇、抗氧化、阻止吞噬细胞对LDL的摄取等一系列机制延缓动脉粥样硬化的进展，故低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）与高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）均是血脂检测中较为重要的指标。但血清LDL-C、HDL-C水平与冠状动脉重构指数之间的研究较少。本研究通过IVUS检查，观察冠心病患者冠脉靶病变血管的重构方式，探讨靶病变血管重构方式与血脂的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心回顾性研究。纳入标准为：①患者年龄≥18周岁，冠状动脉造影结果符合冠心病的诊断标准（非主干冠状动脉狭窄程度＞50%，左主干狭窄程度＞30%）；②患者入院前4周未服用过他汀等调脂及降脂药物治疗；③冠状动脉病变为局限性狭窄，且行IVUS检查前未行PTCA或PCI术。排除标准为：①年龄＜18周岁；②瓣膜性心脏病、心肌病、恶性肿瘤、急慢性感染性疾病、严重肝肾功能不全、家族性高胆固醇血症、外周动脉粥样硬化性疾病者，近期重大手术、外伤史；③冠状动脉为弥漫性狭窄或分支、开口狭窄；④IVUS图像不清晰。研究选择了自2009年6月至2014年12月在我院行冠脉造影及IVUS检查的患者共140例。除去其中27例已行PCI或PCTA术，19例在术前4周内服用过他汀类调脂药物，2例IVUS图像不清晰，11例为分叉病变，最终符合条件的患者共81例，其中男性 70例、女性 11例，年龄（55±12）岁。通过调取患者病历资料搜集患者年龄、性别、族别、高血压史、糖尿病病史、吸烟史、冠心病家族史，以及血常规中白细胞计数、血红蛋白值、红细胞压积、红细胞分布宽度、血小板计数、血小板平均体积、血小板压积、血小板分布宽度、血清尿素值、血清肌酐值、血清尿酸值、糖化血清蛋白值、甘油三脂、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白 A1、载脂蛋白 B、脂蛋白a。

1.2 研究方法

1.2.1 冠状动脉造影检查 应用GE数字减影血管造影机，按Judkin法行冠状动脉造影。左冠脉造影至少4个体位，右冠脉造影至少2个体位，以清楚显示冠脉病变特征。

1.2.2 IVUS检查 使用美国Boston Scientific公司的iLab血管内超声诊断仪。冠状动脉造影结束后，冠脉内给予硝酸甘油100～200 μg，并追加肝素3000～5000单位。采用频率为40 MHz，2.9F超声探头放至靶病变远段，以0.5 mm/s的恒定速度自动回撤至病变近段，并连续记录影像。

1.2.3 IVUS分析 应用与iLab配套的iReview软件对病变段的粥样斑块进行定量分析。测量靶病变部位及参考段血管的外弹力膜面积、管腔面积、管腔最大直径和最小直径。

被选择分析测量的靶病变部位以病变段最小的管腔直径为准，参考段血管为病变近端或远端相对正常的血管段，参考段血管长度需在10 mm以内。冠状动脉重构指数（RI）=病变处外弹力膜面积/病变部位近端与远端外弹力膜面积的均值。

1.2.4 血常规及生化检查 血常规及生化检查需患者禁食12 h，清晨空腹抽取静脉血，由新疆医科大学第一附属医院检验中心统一测定。血常规检测仪器为美国贝克曼LH750；生化检测仪器为美国贝克曼LX20全自动生化分析仪。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计学处理。正态分布资料以±s表示，偏态分布资料以中位数表示，把与可能影响血管重构的因素与RI进行多元线性回归。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各项指标与RI的相关性 对81例患者基线资料与RI行多元线性回归，得出吸烟及LDL-C与RI之间差异有统计学意义（P＜0.05），其余均未见统计学差异，见表1。

2.2 LDL-C与RI的相关性 将LDL-C与RI行相关性分析发现，LDL-C与RI呈正相关，且R2=0.051（P=0.043），即随着 LDL-C 逐渐升高，RI逐渐增大，冠脉更偏向于正性重构，见图1。

2.3 糖尿病患者HDL-C与冠状动脉重构的相关性 单独对糖尿病患者的基线资料与RI行多元线性回归，只有HDL-C与冠状动脉重构指数之间差异有统计学意义（P＜0.05），其余均未见统计学差异，见表2。

2.4 糖尿病患者HDL-C与RI的相关性 将糖尿病患者HDL-C与RI行相关性分析发现，HDL-C与RI呈负相关，且R2=0.236（P=0.026），即随着HDL-C逐渐升高，RI逐渐减小，冠脉更偏向于负性重构，见图2。

3 讨论

既往人们普遍认为，随着冠脉粥样斑块的不断进展，管腔逐渐狭窄，心脏通过侧支循环的建立来缓解心肌缺血。但冠脉造影中发现，在冠脉完全闭塞之前往往很少见到侧支循环的形成。1991年Mc Pherson等[8]学者对25例冠脉重度狭窄（狭窄程度＞75%）患者的造影结果进行分析，发现其中仅有4支冠脉形成侧支循环，但术中利用心外膜超声技术提示有20支冠脉发生重构，由此推测冠脉重构可能是比侧支循环更重要的代偿机制，尤其在粥样硬化病变早期。

表1 受试者一般资料、临床特点、危险因素及与RI的关系［例数及百分率（%）］

图1 LDL-C与RI相关性

图2 糖尿病患者HDL-C与RI相关性

表2 本研究中糖尿病患者的人口学资料、临床特点、危险因素及与RI的关系

近年来研究表明，冠脉重构的方向、程度与粥样斑块的稳定性相关。Varnava等[9]学者的研究表明，重构指数与斑块稳定型呈负相关，正性重构越明显则病变斑块负荷越重，该处的炎症侵蚀范围更大，斑块稳定型差，斑块更易破裂。罗德谋等[5]学者对69例确诊冠心病的患者行血管内超声虚拟组织影像检查发现，不稳定型心绞痛组患者斑块病变成分中坏死核心、斑块负荷、重构指数及薄帽纤维粥样硬化斑块发生率较稳定型心绞痛患者明显增加（P＜0.05），且斑块负荷与重构指数呈正相关。

高LDL血症是冠心病的独立危险因素，其形成动脉粥样硬化的机制与动脉内皮细胞损伤、LDL颗粒沉积、促进平滑肌细胞增生等有关。Iwata等[10]学者对100例冠心病患者行IVUS检查，结果提示斑块容积与血清中LDL-C水平明显相关，且随着LDL-C升高，斑块的容积逐渐增大。该试验证实，高水平LDL-C是预测斑块容积最有价值的指标。随着LDL-C逐渐增高，动脉粥样硬化程度越严重。本研究中我们也发现，冠心病患者LDL-C与RI呈正相关，提示随着LDL-C的逐渐增高，冠状动脉更趋向于正性重构。

在本研究中对糖尿病患者人群进行统计时发现，HDL-C对RI的影响更为显著，HDL-C与RI呈负相关，即随着HDL-C的逐渐降低，冠状动脉更偏向于正性重构。低HDL血症也是冠心病的独立危险因素，其主要机制是将肝外胆固醇逆向转运至肝脏进行代谢，并作为抗氧化剂阻止脂质过氧化物的产生和LDL的氧化修饰，从而干扰泡沫细胞的形成；其还有促进前列环素生成、保护前列环素、抑制巨噬细胞吞噬等作用。有研究表明，高水平HDL-C可以减缓冠心病患者冠状动脉斑块增长[11]，低水平的HDL-C可以促进粥样斑块的形成并且导致冠状动脉正性重构。糖尿病可影响HDL的质和量，糖尿病患者HDL的浓度降低，同时HDL的亚类也出现异常，主要表现为成熟过程受阻，成熟的亚类减少而非成熟的亚类增加[12]。其次，糖尿病患者反向胆固醇运输等多种代谢通路均有异常，它们都会影响HDL作为胆固醇受体的能力[13]。研究表明，2型糖尿病患者的HDL水平通常较一般人群低，其原因可能是因胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低使HDL生成减少或（和）肝脂酶活性增高加速HDL的清除。部分2型糖尿病患者HDL总量虽未见明显降低，但其中含量最为丰富的HDL-C水平偏低。故对于糖尿病患者HDL-C对动脉粥样硬化有着深远的影响[14]。

但本研究结果与Chi-Hang等[15]学者的研究结果相反。该研究共纳入了120例冠心病患者行IVUS检查，结果发现RI与白细胞计数及HDL-C相关，但与LDL-C、总胆固醇、甘油三酯水平无关，且随着HDL-C每升高1 mg/dl，RI会下降 0.003（P=0.046）；但对于糖尿病患者，HDL-C与RI无统计学差异（P=0.707）。因本研究是单中心回顾性研究，样本量偏小，民族差异较大，且本研究未统计患者是否在进行降糖治疗及降糖药物种类，以上原因均有可能是造成研究结果不一致的原因。

总之，本研究证实了冠心病患者血清LDL-C水平与RI呈正相关，故LDL-C可以作为冠心病患者预测斑块稳定性的指标之一。冠心病合并糖尿病的患者血清HDL-C水平与RI呈负相关，提示升高HDL-C可能会成为冠心病合并糖尿病的治疗靶点之一。随着诊疗技术的不断进展，IVUS检查日趋成熟，希望有更大样本量进行更深入的研究。

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2015年第二十六届长城国际心脏病学会议通知

第二十六届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会、国际心血管病预防与康复会议2015将于10月29日至11月1日在北京国家会议中心隆重举行。本届大会由中国国际科技会议中心、长城国际心脏病学会议组委会、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会等联合主办，ACC、ESC、WHF、AHA/ASA、等30多个国内外著名心血管学术组织和医院单位联合协办。

本届大会将在心血管病及相关学科科研与临床展开全面的国际交流，同时鼓励我国原创研究、创新科技及理念在大会进行交流，全面提升我国心血管病学研究的国际地位。大会将邀请更多的国际著名学术组织举办联合论坛，更多知名专家参与相关领域和学科交流。与会者将获得由美国医学会颁发的继续医学教育学分8分和中国国家医学继续教育（Ⅰ类）学分10分。

Correlation between LDL-C，HDL-C and remodeling index in patients with coronary artery disease

LIAN Zheng，MA Yi-tong，YANG Yi-ning，et al.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

MA Yi-tong，E-mail：myt-xj@163.com

Objective To research the pattern of the remodeling in target lesion artery，and discuss the correlation between LDL-C，HDL-C and remodeling index （RI） in patients with coronary artery disease.Methods This study included 81 patients with coronary artery disease.The external elastic membrane at target lesion site and reference site were detected by IVUS，and the RI was calculated.The information of patients including age，gender，LDL-C，HDL-C were collected.Results The multiple linear regression analysis showed that RI was correlated with smoking and LDL-C（P＜0.05），and there was a positive correlation between RI and LDL-C（R2=0.051，P=0.043）.For patients with coronary artery disease and diabetes mellitus，that the RI was correlated with HDL-C（P＜0.05），and there was a negative correlation with HDL-C and RI（R2=0.236，P=0.026）.Conclusion In patients with coronary artery disease，RI were positively related to the level of serum LDL-C.As LDL-C rising，RI increasing，coronary prefer to positive remodeling，plaque is more unstable.In patients with coronary heart disease and diabetes mellitus，there was a negatively correlation between RI and levels of serum HDL-C.As HDL-C rising，RI decreasing,coronary prefer to negative remodeling，plaque is more stable.

Coronary artery disease； IVUS； Remodeling index

教育部创新团队发展计划（项目编号：IRT13094）

作者单位：830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院心内科

马依彤，E-mail：myt-xj@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．005

R541.4

A

1672-5301（2015）09-0787-05

2015-06-10）