林慕如 王可君 阮晓艺 黄海燕

全程保温措施对心源性心脏骤停心肺复苏后康复的影响

林慕如 王可君 阮晓艺 黄海燕

目的 探讨全程保温措施对于心脏骤停心肺复苏后患者康复的影响。方法 选取2008年1月至2014年4月我院ICU收治的院内心搏骤停且行心肺复苏成功患者35例，采用数字随机分组方法将其分为观察组及对照组。观察组18例采用全程保温护理治疗（将中心体温降至32℃～34℃，并应用电脑降温毯维持24 h）；对照组17例采用传统的降温保温法（如头部冰帽，颈部、腹股沟冰敷）诱导降温。观察并比较两组患者24 h、72 h、1周的GCS评分及APACHEⅡ评分，比较两组复苏后的血乳酸水平及6 h、24 h血乳酸清除率。结果 在心肺复苏术后7 d，观察组患者GCS评分为7.19±1.72，明显高于对照组，APACHE评分为10.81±2.53，低于对照组，24 h后的血乳酸清除率观察组为49.02±12.37，高于对照组。结论 应用亚低温治疗并配合积极的全程保温护理措施，有利于促进心肺复苏患者的自主循环恢复及脑功能的改善，降低病死率。

亚低温治疗； 心脏骤停； 心肺复苏； 全程保温护理

随着医学水平的不断发展，目前心脏停搏（cardiacarrest）患者恢复自主循环（ROSC）的成功率在不断提高，但预后仍不理想。因脑组织难以耐受缺氧状态，很多ROSC患者会出现永久性脑损伤甚至威胁生命，只有1.4%的患者脑功能能够完全恢复[1]。多项研究指出，32℃～34℃的条件可以明显改善心脏骤停ROSC后患者的预后[2]，所以需要良好的护理配合保温。本研究通过对院内心肺复苏患者采用全程保温护理措施进行干预，患者在恢复自主循环后效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2014年4月我院ICU收治的院内心搏骤停且行心肺复苏成功患者35例，其中男性19例、女性16例，年龄41～76（53.3±7.4）岁。纳入标准：初始心电监护显示室颤或无脉性电活动，经过心肺复苏成功后恢复自主循环但仍持续昏迷。排除严重创伤、严重心肾功能不全、各种终末期疾病所致心搏骤停患者。所有患者均严格按照《2005 AHA心肺复苏和心血管急救指南》的具体要求予以抢救治疗[3]。经心肺复苏抢救措施恢复自主循环后，将患者随机分为观察组及对照组。对照组17例，接受常温治疗；观察组18例，接受亚低温治疗。两组患者签署知情同意书。

1.2 降温方法 ①对照组患者对其生命体征予以积极维持，保证患者的自主呼吸及循环稳定，并给予脱水、降颅压，改善代谢，抗感染，维持水、电解质平衡，纠正酸碱平衡失调，预防并发症等相关处理措施。采用传统的降温保温法如头部冰帽，颈部、腹股沟冰敷诱导降温。②观察组患者在常温治疗的基础上加用亚低温治疗。ROSC后2～4 h内即刻施行亚低温治疗，输注4℃的冰冻生理盐水1000 ml，使用电脑降温毯对全身进行降温，降温速度控制在0.5～1.0℃/h，中心体温（肛温）降至32℃～34℃，并对肛温予以动态监测，维持24 h。随后停亚低温治疗，应用自然复温方法，在8 h内让体温回复至37.0℃～37.5℃。

1.3 护理方法 对患者的病情及生命体征予以严密的监测，如体温、呼吸、脉搏、血压等，注意观察瞳孔、神志变化，每小时监测1次；每2 h监测1次中心静脉压（CVP）；记录24 h出入量特别是尿量变化。观察组输注低温液体时，要重视心率变化，注意肺部是否出现啰音，若心率进行性增快或双肺底可闻及湿啰音，需警惕输液过快而诱发的急性肺水肿，应及时汇报医生停止或减缓输液速度，并对症处理。将患者放置于安静及空气清新的病房，室温控制在20℃～25℃，病房需要定时予以消毒处理，以减少感染。正确连接及使用亚低温治疗仪和各部件，如热敏传感器等。本治疗仪的体温共有4档：33℃～34℃、34℃～35℃、35℃～36℃、36℃～37℃。水温分为3档：4℃～10℃、10℃～15℃、15℃～20℃。本组所设置的体温为34℃～35℃，水温10℃～15℃。研究中有1例患者应用4℃～10℃的水温后局部出现冻伤，经过水温调整、患处按摩、加强翻身等处理后体温恢复正常。冰毯需放置于患者的躯干部，在冰毯上垫上床单，皮肤要保持干燥，定时协助患者翻身、拍背，防止出现皮肤压疮和冻伤并发症[4]。在治疗过程中，对降温毯的温度进行及时调节是治疗的关键所在。每30 min需进行一次巡视，注意肛温的变化及冰毯的运行情况，腋温与传感器所测得的肛温进行比较，肛温一般要维持在34℃～36℃。当体温降至34℃以下时，需及时升高冰毯机的温度，并使用热水袋保暖；体温过低者需及时汇报医生，降低冬眠合剂使用量，若有必要则停用，并采取保暖措施；若体温上升超过36℃，需将冰袋放置于体表大血管表浅部位，但需防止局部皮肤发生冻伤。

1.4 观察指标和方法 观察两组患者的意识状态，分别于复苏后的24 h、72 h、1周对两组患者进行GCS评分。比较两组患者6 h及24 h的血乳酸清除率。乳酸清除率=（初始血乳酸值－6 h血乳酸值）/初始血乳酸值×100%。进行动态急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对结果进行统计。计量资料以±s的形式表示，采用t检验；计数资料用相对数表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复苏后的GCS评分比较 两组患者进行护理干预后72 h及24 h的GCS评分比较未见统计学差异（P＞0.05），复苏后1周的GCS评分差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 两组患者复苏后初始血乳酸水平及6 h、24 h乳酸清除率比较 两组的初始血乳酸水平及6 h血乳酸清除率比较未见统计学差异（P＞0.05）；但是治疗24 h后，观察组患者的血乳酸清除率较对照组明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者复苏后APACHEⅡ评分比较 两组患者复苏24 h、72 h的APACHEⅡ评分比较未见统计学差异（P＞0.05）；但是复苏7 d后APACHEⅡ评分观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者的GCS评分比较（±s）

表1 两组患者的GCS评分比较（±s）

组别 例数 复苏后24 h 复苏后72 h 复苏后7 d对照组 17 4.31±0.93 5.57±0.92 5.64±1.48观察组 18 4.28±0.89 5.79±1.43 7.19±1.72 t值 1.171 1.184 3.872 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组患者复苏后不同时间段血乳酸水平及乳酸清除率比较（±s）

表2 两组患者复苏后不同时间段血乳酸水平及乳酸清除率比较（±s）

组别 例数 初始乳酸水平 6 h乳酸清除率 24 h乳酸清除率对照组 17 8.87±4.52 34.73±8.90 34.65±9.88观察组 18 9.24±4.13 38.28±10.84 49.02±12.37 t值 2.127 3.159 4.199 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 两组患者复苏后APACHEⅡ评分比较（±s）

表3 两组患者复苏后APACHEⅡ评分比较（±s）

组别 例数 复苏后24 h 复苏后72 h 复苏后7 d对照组 17 20.87±4.29 18.38±4.21 15.49±2.94观察组 18 21.72±5.48 17.64±4.73 10.81±2.53 t值 2.143 2.824 4.166 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

心脏骤停后进行亚低温治疗现在已经成为心肺复苏后患者自主循环恢复的重要治疗措施之一[5]。心脏骤停患者经过CPR恢复自主循环后，需要对脑组织进行保护，以防止脑细胞进一步受到损伤，促进脑功能的恢复，这也是衡量心肺复苏成败的重要标志。心脏骤停后患者的脑、心、肺、肾等全身脏器因出现缺血缺氧而受到不可逆的损害[6]。在进行复苏治疗的后期，患者主要死于大脑缺血缺氧性损伤[7,8]。美国心脏学会（AHA）在2011年制定的心肺复苏指南中推荐了应用低体温方式治疗心脏骤停自主循环恢复（ROSC）后仍昏迷的患者。大量研究表明，采用亚低温治疗方式可使大脑的代谢水平及脑细胞的耗氧量显著下降，减少脑内的乳酸堆积，抑制神经细胞凋亡[9]。

在亚低温治疗过程中，降温后的全程保温处理也很关键。心脏骤停复苏后的患者，因其处于缺氧、应激反应和免疫功能低下状态，加上亚低温措施，二者相互叠加可诱发许多并发症的出现[10]。主要的保温护理措施有：①降温诱导开始后会出现低钾血症，在复温时钾将向细胞外转移而诱发高钾血症，需每隔6～8 h监测1次电解质，防止心律失常和电解质紊乱的出现。②若体温＜32℃，则需停止降温处理，监测凝血功能，防止凝血功能障碍的出现。③每小时需进行1次床旁快速血糖测定，防止应激性血糖增高的出现[11]。④及时吸痰，必要时予以雾化吸入，协助患者翻身、拍背，保持呼吸道通畅，防止出现术后肺部感染。输注低体温液体时需要特别注意预防肌震颤的发生。观察组因其诱导降温时间相对较短，患者容易出现寒战。在降温过程中需要对患者的皮温、湿度及肌肉状态严密观察，若出现寒战，则遵医嘱降低冬眠合剂的使用量，或使用生理盐水稀释，用微量静脉泵以3～8 ml/min的速度泵入[12]。观察组中有3例患者出现寒战，均及时发现并对症处理后症状缓解。

综上所述，亚低体温治疗是心肺复苏后患者有效的治疗措施，相对于常温治疗方法能够更好地促进患者意识恢复，减轻症状，提高乳酸清除率。但是需要予以优质的护理配合，才能更好地降低心肺复苏后患者的死亡率。

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The influence of rehabilitation after using whole heat preservation measures on cardiac arrest patients after cardiopulmonary resuscitation

LIN Mu-ru，WANG Ke-jun，RUAN Xiao-yi，et al.Cardiovascular Department，Hainan General Hospital，Haikou 570311，China

WANG Ke-jun，E-mail：wangkj0418@163.com

Objective To study the influence of rehabilitation after using whole heat preservation measures on cardiac arrest patients after cardiopulmonary resuscitation.Methods Select 35 cardiac arrest patients who

successful cardiopulmonary resuscitation（CPR）between January 2008 and April 2014 in our ICU，randomly divided them into observation group and control group，18 cases in observation group received full thermal insulation care and treatment，made the core body temperature down to 32℃-34℃，and used computer cooling pad to maintain it for 24 h，17 cases in control group received traditional cooling heat preservation method such as ice cap head.The neck，groin ice induced cooling.To observe and compare the GCS score and APACHE Ⅱ ratings in two groups 24 h，72 h，1 week after CPR，compared initial blood lactic acid level and blood lactate clearance rate at time of 6 h，24 h in two groups.Results AT the time of postoperative 7 d after cardiopulmonary resuscitation（CPR），the GCS score in observation group was significantly higher than that of the control group，the APACHE score was lower than the control group，blood lactate clearance rate 24 h after CPR observation group is higher than the control group.Conclusion Application of low temperature treatment and cooperate with the whole process insulation nursing measures can promote pontaneous circulation restoration and improve brain function of the patients with cardiopulmonary resuscitation（CPR），reduce the case fatality rate.

Low temperature treatment； Cardiac arrest； Cardiopulmonary resuscitation（CPR）；Whole insulation care

海南省卫生厅课题（项目编号：琼卫2012 PT-21）

作者单位：570311 海南省海口市，海南省人民医院心血管内科

王可君，E-mail：wangkj0418@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．010

R541.7+8

A

1672-5301（2015）09-0807-03

2015-04-09）