杨 莉

(攀钢集团总医院，四川 攀枝花 617023)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是常见病和多发病，其中急性冠脉综合征(ACS)是一种严重类型，预后较差。ACS包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，是由多种因素引起的，血管内皮损伤、不稳定性动脉粥样斑块破裂继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征[1]。介入手术是目前治疗ACS的首选方案，因支架置入及血小板功能激活等因素，术后抗凝治疗是患者康复的必要条件，其中桡动脉是现今临床最常用的穿刺部位[2]。替罗非班是目前临床使用较广泛的血小板受体拮抗剂，抗血小板效果明显。然而，介入术后患者因其强力抗凝治疗，穿刺部位出血、疼痛等问题在一定程度上影响了患者的舒适和康复[3]。FOCUS－PDCA管理模式最早由美国学者提出，是临床护理工作中全面质量管理的科学手段[4]。笔者观察了替罗非班联合FOCUS－PDCA管理模式对经桡动脉介入治疗(TRI)的ACS患者进行干预的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集我院心内科2012年5月至2014年5月行经桡动脉冠心病介入治疗患者186例。纳入标准:有冠心病危险因素，典型胸痛、胸闷症状或疑为冠脉病因性的心源性晕厥，心电图、心脏彩超或平板运动试验诊断冠心病明确;Allen's试验阳性;首次经桡动脉冠心病介入手术，术后病情平稳，意识清楚，语言沟通能力良好。排除标准:经桡动脉穿刺失败;尺动脉闭塞;严重术后并发症(包括恶性心律失常、心肌梗死等情况);因其他治疗(如血液透析等)需行桡动脉穿刺;伴有严重心、脑、肝、肾功能障碍。所有患者入组前均告知试验相关内容及注意事项并签署知情同意书，试验内容均报医学伦理委员会并获批准。按随机数字表法分为对照组和观察组，各93例。对照组中，男58例，女35例;年龄54～72岁，平均(64.39±10.25)岁。观察组中，男 55 例，女 38 例;年龄52～74岁，平均(65.29±10.86)岁。两组患者一般资料呈正态分布，未见显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

两组患者于完善常规术前检查及消毒后行桡动脉置管，根据患者病情需要，制订相应治疗方案并实施手术。术后，两组患者均予以抗凝、压迫止血等治疗，其中抗凝治疗均采用低分子量肝素钙注射液(海南通用同盟药业有限公司，国药准字H20010300，规格为每支 1 mL∶5 000 U)，每次 5 000 U，皮下注射，2次/天;同时予以替罗非班注射液(远大医药＜中国＞有限公司，国药准字H20041165，规格为每支100mL∶盐酸替罗非班5 mg与氯化钠0.9 g)0.15 μg/(kg·min)静脉维持 24～36 h。在基础治疗的上，对照组患者针对TRI术后上肢肿胀疼痛等明显不适，采用传统护理管理模式进行。观察组患者采用FOCUS－PDCA模式进行管理，包括9大步骤:发现(find)，发现有待改进的护理问题;组织(organize)，成立护理问题改进小组;澄清(clarify)，明确护理问题解决规范;理解(understand)，理解护理问题症结所在;选择(select)，选择护理问题改进方案;计划(plan)，制订护理问题改进计划;执行(do)，实施护理问题改进计划;检查(check)，检查护理问题改进结果;行动(action)，对检查结果进行处理。

1.3 观察指标

观察患者术后上肢穿刺部位疼痛程度[视觉模拟评分(VAS评分)量化]、肿胀程度(穿刺部位腕部周长)及解除止血压迫时间。观察患者治疗前后凝血功能相关指标，包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)。观察治疗过程中不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1和表2。治疗过程中，对照组患者有12例(12.90%)出现局部渗血，观察组患者有10例(10.75%)出现局部渗血，考虑与术后抗凝治疗有关，予加强局部压力及延长压迫时间后改善。两组患者不良反应发生率比较，未见明显差异(P＞0.05)。

表1 两组患者治疗后穿刺部位疼痛及肿胀程度比较(± s，n=93)

表1 两组患者治疗后穿刺部位疼痛及肿胀程度比较(± s，n=93)

注:与对照组相比，＊P ＜0.05。

组别对照组观察组VAS评分(分)5.67 ± 1.94 1.38 ± 0.83＊周长(cm)26.38 ± 2.83 20.63 ± 2.16＊解除压迫时间(h)73.58 ± 13.34 63.82 ± 8.91＊

表2 两组患者凝血相关指标比较(± s，n=93，s)

表2 两组患者凝血相关指标比较(± s，n=93，s)

注:与本组治疗前相比，＊P ＜0.05。

对照组观察组治疗前28.61 ± 6.59 27.53 ± 6.16治疗后36.32 ± 8.59＊35.28 ± 7.95＊治疗前10.69 ± 3.03 10.93 ± 2.88治疗后13.39 ± 3.91＊12.99 ± 4.09＊组别APTT PT

3 讨论

合理的手术方案、术后有效的抗凝治疗和护理干预是经桡动脉介入患者康复的前提。目前，ACS介入治疗术后抗凝治疗方案均以低分子肝素为基础[5]。近年来，替罗非班逐渐被临床广泛采用。替罗非班是非肽类血小板受体拮抗剂，通过阻断血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，还可抑制血小板激活过程中释放的大量缩血管物质和炎症因子，从而抑制血栓形成，改善心肌缺血，避免心肌细胞进一步缺血、坏死，从而改善心功能[6]。相关研究表明，替罗非班联合低分子肝素用于ACS介入术后抗凝治疗能显著降低患者术后血栓发生率。

FOCUS－PDCA是研究和改进流程的系统方法，由FOCUS与PDCA两个阶段组成[7]，其中FOCUS阶段专门被用于发现潜在的护理问题，而PDCA主要用于促进护理质量持续改进。该模式可对出现的问题进行科学分析，总结导致质量下降或存在不足的主要原因，从而实现有的放矢地解决护理问题[8]。本试验结果显示，综合干预能明显改善患者术后疼痛及肿胀程度，同时FOCUSPDCA模式对患者抗凝治疗效果无明显负面影响，表明两种干预方案安全性相当。应用FOCUS－PDCA模式对ACS介入手术患者术后护理质量进行管理，使护理人员能主动参与护理问题产生原因进行分析，对质量改进工作的理解也更为透彻，实现了由被动护理向主动护理的转变[9]。

综上所述，替罗非班联合FOCUS－PDCA管理模式应用于冠心病介入治疗过程安全、有效，能显著提高患者术后舒适度。但本研究样本量相对偏少，资料的偏倚难以避免，同时药物联用的作用机制和长期作用尚需进一步研究。

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