王汉蛟

(四川省岳池县人民医院急诊科，四川 广安 638300)

创伤性休克已成为临床常见急危综合征，严重危及生命健康[1]。传统治疗多采取快速输注大量液体复苏，以恢复正常血压水平，保证循环血容量[2]。近年来，限制性液体复苏为创伤性休克的抢救提供了新思路，既可恢复血流灌注，又不扰乱机体内环境，有效减少多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率及患者死亡率[3－5]。笔者观察了限制性液体复苏用于创伤性休克抢救的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月至2014年4月我院收治的创伤性休克患者146例。诊断标准:1)存在引发休克的病因;2)脉压＜20mmHg;3)收缩压＜80mmHg;4)高血压患者收缩压较原水平降低＞30%;5)意识异常;6)脉搏＞100次/分;7)四肢厥冷，黏膜苍白，皮肤花纹，尿量 ＜30mL/h。符合上述标准 1)及 2)，3)，4)中的 1 项，或5)，6)，7)中的2项即可确诊为休克。其中男82例，女64例;年龄11～78岁，平均(37.2±4.8)岁;创伤因素包括刀砍伤 26例，车祸伤40例，高空坠落伤32例，砸伤28例，其他20例;创伤部位包括颅脑伤46例，胸部伤31例，腹部伤19例，四肢伤36例，多发伤14例;采用损伤严重度评分表(ISS)评估伤情严重程度，轻度休克60例，中度休克53例，重度休克33例。随机均分为对照组和观察组，各73例。两组患者一般资料比较，无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性，详见表 1。

1.2 方法

两组患者入院时均进行常规处理，首先判断休克程度，监测心率、血压、尿量等体征，清理气道，快速止血，建立静脉通路。对照组快速补充大量等渗盐水至血压＞90/60mmHg。观察组采用限制性液体复苏治疗，行双静脉通路补液，首先于1 h内在一条通路中输入1 500mL平衡盐溶液，输入量至750mL时在另一通道输入7.5%高渗盐水4mL/kg，再输入林格氏液(杭州民生药业集团有限公司)200mL加羟乙基淀粉注射液(商品名为贺斯，北京费森尤斯卡比医药有限公司)300mL，控制总液体量为2 000mL。一旦休克缓解即降低输液速度，若休克未缓解则快速补液，准备输血以维持收缩压90mmHg。观察生命体征包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)。记录并发症如MODS、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭(ARF)的发生率和病死率。观察复苏后24 h和48 h动脉血乳酸水平(正常人动脉血乳酸浓度参考值为 0.4 ～1.4mmol/L)。

表1 两组患者一般资料比较(n=73)

1.3 统计处理

采用SPSS 17.0统计学软件分析。计量资料以X ±s表示，行t检验;计数资料行卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者复苏后生命体征及观察指标比较(± s，n=73)

表2 两组患者复苏后生命体征及观察指标比较(± s，n=73)

指标HR(次 /分)MAP(mmHg)PLT(×109/L)PT(s)HCT Hb(g/L)输液量(mL)对照组113±9 79±10 223.14 ± 81.72 15.64 ± 2.33 0.32 ± 0.04 81.22 ± 15.34 3 926±470观察组100±8 53±7 279.35 ± 85.62 10.91 ± 1.85 0.37 ± 0.05 97.64 ± 18.15 1 837±259 t值9.224 18.199 4.058 13.584 6.672 5.904 33.260 P＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05

表3 两组患者并发症发生情况比较[例(%)，n=73]

表4 两组患者复苏后动脉血乳酸水平恢复正常情况比较[例(%)]

3 讨论

抢救创伤性休克患者需在短时间内快速恢复有效循环血量，维持重要脏器的血流灌注，直到出血被制止。传统补液方法是通过早期输注大量补液，快速稳定血压，恢复循环血容量。但近年研究发现，大量补液可过度稀释血液，从而降低红细胞含氧量，减弱凝血功能，且破坏机体内环境，引起酸中毒，加重器官缺氧[6－7]。

限制性液体复苏又被称为延迟液体复苏或低血压性液体复苏，是指机体出现活动性创伤休克时控制液体输注速度，从而维持血压在较低水平，直至止血。限制性液体复苏既可恢复组织血流灌注，又不扰乱机体内环境，还能减少机体后期并发症[8]。以血压100/70mmHg为标准，限制性液体复苏对死亡率无影响，且控制失血休克的效果优于积极复苏。与传统输液相比，限制性液体复苏可更好地稳定血流动力学，改善组织缺血状况[9]。血乳酸水平值可直接反映休克程度，客观判断预后，有效指导复苏，动脉乳酸正常化是确定复苏终点的有效指标。

在复苏液体中，多选择渗透压、电解质成分和pH接近于人体的平衡液作为晶体液。胶体液的选择多采用高渗氯化钠和羟乙基淀粉复合制剂，该制剂可快速提高血浆晶体渗透压，扩张有效循环血容量，改善微循环灌注，减少输液量，从而达到限制性液体复苏。休克抢救关键在于早期正确液体复苏。危重患者在受伤后1 h处理决定了预后转归，而受伤后10min内则需着眼于解决呼吸和循环问题。使用限制性液体复苏需掌握好手术时机，尤其是确定性止血是关键。限制性液体复苏以早期稍快输入为好，逐渐调整速度，只要血压到达80～90/50～60mmHg即可，抓紧时间进行必要的止血等“损伤控制外科手术”治疗[10]。

本研究结果显示，观察组复苏后HR，MAP，PT和输液量均显著低于对照组，且HCT，Hb，PLT水平较对照组显著升高(P＜0.05);观察组患者并发症发生率和死亡率均显著低于对照组(P＜0.05)，动脉血乳酸水平恢复正常标准的例数显著多于对照组(P＜0.05)。

综上所述，限制性液体复苏抢救创伤性休克患者效果显著，安全可靠，可有效保证脏器血流灌注，改善预后，值得临床推广。

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