左希宏　张艳玲　陈欢

[摘要] 目的 探讨左西孟旦联合无创正压通气（NPPV）治疗急性心肌梗死（AMI）后急性左心衰竭的临床效果及安全性。 方法 选取2012年1月～2014年12月在本院心内科诊断为AMI合并急性左心衰竭的患者62例，所选患者均在常规药物治疗无效的基础上，给予左西孟旦联合NPPV治疗。观察治疗前及治疗24 h及72 h后，呼吸困难程度及全身临床状况、氧分压、N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）的变化。 结果 与治疗前比较，治疗后，患者的呼吸困难程度评分[24 h（1.32.±0.56）分及72 h（1.21±0.53）分]及全身临床状况评分[24 h（1.16±0.61）分及72 h（1.10±0.58）分]明显改善，氧分压[24 h（91.6±7.2）mmHg ]明显升高（P<0.05），NT-proBNP 水平明显降低[72 h（1435.3±397.8）ng /L]（P<0.05），hs-CRP也明显降低[72 h（3.8±1.7）mg/L]（P<0.05）。 结论 左西孟旦联合NPPV治疗急性心肌梗死后急性左心衰竭的效果显著，能够较快改善临床症状，提高氧分压，降低NT-proBNP、hs-CRP水平，耐受性和安全性良好。

[关键词] 左西孟旦；无创正压通气；急性心肌梗死；急性左心衰竭；氧分压；N末端脑利钠肽前体；超敏C反应蛋白

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（c）-0060-04

[Abstract] Objective To probe into the clinical efficacy and safety of levosimendan combined with noninvasive positive pressure ventilation （NPPV） in the treatment of acute left heart failure after acute myocardial infarction （AMI）. Methods From January 2012 to December 2014，62 patients diagnosed as AMI complicated with acute left heart failure in our craniological department of our hospital were selected.On the ineffective basis with conventional drug treatment for selected patients，they were given levosimendan combined with NPPV treatment.The change of dyspnea degree，general clinical status，oxygen partial pressure，N-terminal pro-brain nitric peptide （NT-proBNP），and high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） were observed before treatment and after 24 h and 72 h treatment. Results Compared with before treatment，score of dyspnea degree [24 h （1.32.±0.56） points and 72 h （1.21±0.53） points] and general clinical status [24 h （1.16±0.61） points and 72 h （1.10±0.58） points] was obviously improved，and oxygen partial pressure [24 h （91.6±7.2） mmHg] was significantly increased，and NT- proBNP [72 h （1435.3±397.8）ng/L] and hs-CRP [72 h （3.8±1.7） mg/L] level was obviously decreased （P<0.05）. Conclusion Levosimendan combined with NPPV in the treatment of acute left heart failure after acute myocardial infarction can obtain a remarkable effect，and quickly improve clinical symptoms and oxygen partial pressure，and decrease NT-proBNP and hs-CRP level with good tolerance and safety.

[Key words] Levosimendan；Noninvasive positive pressure ventilation；Acute myocardial infarction；Acute left heart failure；Oxygen partial pressure；N-terminal pro-brain nitric peptide；High-sensitivity C-reactive protein

急性左心衰竭是急性心肌梗死常见的并发症之一，一旦发生说明心肌梗死面积大，顿抑心肌广泛，心功能进行性下降，死亡率高。目前快速缓解急性左心衰竭临床症状仍以强心、利尿、扩血管为主，传统的强心药物在心肌梗死的急性期会增加心肌耗氧量，延缓心功能的改善，而新型钙离子增敏剂——左西孟旦具有增强心肌收缩力、降低心肌耗氧量、扩张外周血管、改善心力衰竭血流动力学效应的作用，从而改善心力衰竭的临床症状[1]。急性左心衰竭时由于发生间质性肺水肿，导致肺通气及弥散功能障碍，早期应用无创正压通气治疗可有效纠正低氧血症，缩短住院时间，降低病死率[2-3]。本研究通过观察左西孟旦联合无创正压通气治疗急性心肌梗死后急性左心衰竭的相关指标变化情况，评价其临床疗效及安全性，为急性心肌梗死后急性左心衰竭的治疗探讨新的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2014年12月在本院心内科诊断为急性心肌梗死合并急性心左衰竭患者62例，男38例，女24例，年龄42～75岁，平均（56.6±14.9）岁；合并原发性高血压者10例、糖尿病者13例、肥胖者5例、吸烟者16例。所有患者均完成靶血管血运重建，在常规药物治疗无效的基础上，给予左西孟旦联合无创正压通气治疗。入选标准：入选患者均符合中华医学会心血管病学分会2014年修定的急性心力衰竭诊断标准[4]。排除标准：慢性阻塞性肺疾病合并肺心病；甲状腺功能异常；严重肝、肾功能不全；贫血；低血压患者；妊娠妇女。

1.2 治疗方法

临床常用药物治疗（ACEI或ARB、β-受体阻滞剂、洋地黄类、硝酸盐类、利尿剂等药物），左心衰症状无明显改善，给予左西孟旦联合无创正压通气治疗，左西孟旦注射液（山东齐鲁制药有限公司，规格5 ml∶12.5 mg/支，批号：401001F3）初始负荷量为12 μg/kg，注射时间10 min，继以0.1 μg/（kg·min）维持，2 h后改为0.2 μg/（kg·min）持续静点24 h，同时联用BiPAP呼吸机辅助通气治疗。机械通气使用美国伟康公司生产的BiPAP无创呼吸机，无创正压通气（NPPV）应用面罩加压并连接呼吸机辅助通气，选择同步/时间模式，氧浓度5～10 L/min，呼吸频率15～20/min，呼气压力5～10 cmH2O，吸气压力10～20 cmH2O。

1.3 观察指标及相关测定方法

观察治疗前后生命体征的变化，评价呼吸困难程度、全身临床状况[5]（呼吸困难程度评分：端坐呼吸4分、半卧位3分；夜间阵发性呼吸困难2分；平卧位1分。全身临床状况评分：颈静脉怒张、肺部啰音、肝肿大、水肿和乏力各为1分）。治疗2、8、24 h后复查动脉血气分析；治疗24、72 h后复查血浆N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、hs-CRP水平。使用美国罗氏公司Cobas检测仪检测NT-proBNP和动脉血气，血浆NT-proBNP的测定应用胶体金法，参考值<300 pg/ml；动脉血气分析检测采用化学发光法。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后相关指标的比较

62例患者经左西孟旦联合无创正压通气治疗后，与治疗前比较，呼吸困难程度及全身临床状况、收缩压、舒张压、心率、呼吸频率明显改善，氧分压（PaO2）明显升高，代谢性酸中毒（HCO3-上升）、血氧饱和度（SpO2）、pH值明显改善，hs-CRP、 NT-proBNP水平显著下降（P<0.05）（表1～表3）。

2.2 不良反应发生情况

5例患者头晕、血压下降，6例患者出现多发室性期前收缩，经减少左西孟旦每分钟的入量，同时降低呼吸机的吸气、呼气压力，补充门冬氨酸钾镁，患者头晕缓解，血压恢复正常，室性期前收缩消失。1例75岁患者出现轻度精神症状，在用药72 h后症状缓解。

3 讨论

目前，急性左心衰竭的主要治疗策略是应用正性肌力药物、血管扩张剂和静脉利尿剂，改善血流动力学，缓解患者急性临床症状，若效果不佳时可选用左心室辅助装置辅助治疗或外科治疗等[6]。临床上传统应用的正性肌力药物包括洋地黄类和非洋地黄类，长期应用能够增加再灌注心肌顿抑和心肌耗氧量，影响心肌舒张，诱发恶性心律失常发生，增高病死率[7]。左西孟旦作为一种新型钙离子增敏剂与肌钙蛋白C结合，增加收缩蛋白对Ca2+的敏感性，从而使肌钙蛋白C在Ca2+存在的条件下稳定促进心肌收缩，并且通过开放血管平滑肌上ATP敏感性K+通道和抑制磷酸二酯酶等发挥多重效应。研究表明，在急性充血性心力衰竭动物模型中应用左西孟旦，能明显加强心脏收缩功能，对舒张功能无影响；左西孟旦引起的心脏和血管的变化对冠状动脉血流、肺循环和外周循环都有良好的作用，可明显增加心排血量，降低肺毛细血管楔压（PCWP），而不增加心肌耗氧量，且可与ACEI、β-受体阻滞剂等联合应用[8-10]。急性心肌梗死并发急性左心衰竭时，主要表现为心源性肺水肿与低氧血症，早期无创正压通气能显著减轻急性心源性肺水肿，纠正低氧血症和CO2潴留，缓解左心衰竭症状[11-12]。

基于以上对左西孟旦和无创正压通气研究的理论，本研究通过观察多种无创检测指标，评价左西孟旦联合无创正压通气治疗急性心肌梗死后急性左心衰竭患者的疗效及安全性，结果显示，治疗24 h后患者的呼吸困难程度及临床状况、血压、心率得到明显改善，72 h后得到显著改善，PaO2、SpO2、pH值由2、8、24 h逐渐恢复正常，表明左西孟旦联合无创正压通气能够更好地改善心肺功能，较快缓解患者的临床症状，稳定其生命体征，降低急性期心肌梗死患者的死亡率，改善其近期预后，这与文献[13]报道相符。

Januzzi等[14-15]研究证实，NT-proBNP是评价心功能的客观指标，NT-proBNP的动态测定有助于指导急性左心衰的治疗，评估预后；并显示在治疗后NT-proBNP水平降低，降幅>30%，说明治疗有效，预后较好。CRP是目前最具价值的急性时相反应蛋白，hs-CRP是许多炎症事件的灵敏指标，其水平变化对于心力衰竭的病情程度、发展及预后有一定的预测作用[16]。本研究结果显示，急性心肌梗死合并急性左心衰患者在治疗前，NT-proBNP、hs-CRP水平明显升高，经左西孟旦联合无创正压通气治疗后，短时间内显著下降，且降幅>30%，表明两者联合治疗，急性左心衰竭能够较快得到纠正，同时减少了急性心血管事件再发生的风险，提高了急性心肌梗死后急性左心衰竭患者的生存率，这与国内外研究相一致。

在治疗过程中少数患者出现头晕、低血压、室性心律失常等不良反应，经采取减少左西孟旦入量，调整呼吸机的参数，补充钾、镁等治疗措施后，患者的头晕症状缓解，血压恢复正常，室性期前收缩消失。考虑头晕、低血压与左西孟旦的剂量有关，可从小剂量开始，避免不良反应的发生，亦可能与设置的呼气压力值高有关，呼气压过高，增加肺泡内压力，减少回心血量，降低血压，根据患者耐受性及PaO2调整呼吸机参数，以减少不良反应的发生。1例患者发生精神症状，左西孟旦说明书无此不良反应，考虑为患者高龄存在脑供血不足，肾功能下降，药物在机体内蓄积，影响脑神经递质平衡所致。高龄患者在选用左西孟旦时应评价其心肾功能，小剂量应用，能够减少此副作用的发生。

总之，左西孟旦联合无创正压通气治疗急性心肌梗死后急性左心衰竭，患者的呼吸困难程度及全身临床状况、低氧血症能够较快得到改善，NT-proBNP、hs-CRP水平明显下降，急性左心衰竭及时得到纠正，从而降低急性心肌梗死患者的死亡率，改善其预后，因此左西孟旦联合无创正压通气治疗急性心肌梗死合并急性左心衰竭的效果确切，安全性良好，值得临床借鉴。

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（收稿日期：2015-06-01 本文编辑：许俊琴）