运用质量管理工具分析非计划再次手术原因*

2015-09-11刘建明黄智霖黎湛兴陈岗谭智陈虹刘大钺中山大学附属第一医院广州市510080

现代医院管理 2015年6期

刘建明，黄智霖，黎湛兴，陈岗，谭智，陈虹，刘大钺（中山大学附属第一医院，广州市510080）

刘建明，黄智霖，黎湛兴，陈岗，谭智，陈虹，刘大钺＊＊
（中山大学附属第一医院，广州市510080）

目的探讨非计划再次手术的原因，为有效减少非计划再次手术的发生和提高手术治疗质量提供依据。方法收集某三级甲等医院2014年至2015年6月期间发生的所有非计划再次手术病例，运用帕累托图、鱼骨图等质量工具综合分析非计划再次手术的原因。结果非计划再次手术发生率为0.4%，以器官移植、妇科发生率较高，发生主要原因为切口感染或裂开、术后出血或血肿；根本原因包括术前评估不到位、医生手术操作不熟练、术后伤口观察和管理欠规范等。结论加强术前风险评估和术后伤口管理，强化医务人员手术操作培训，定期开展手术考核评估及手术再授权，开展非计划再次手术监测与持续改进活动，可减少和避免非计划再次手术的发生。

非计划再次手术；帕累托图；鱼骨图；医院评审评价

【DOI编码】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.021

非计划再次手术是指同次住院期间，住院患者原手术的直接或间接并发症或其他不良结果导致计划外的再次手术，可能因手术、麻醉或感染等问题而产生。非计划再次手术不仅延长平均住院日、增加患者疾病负担、降低患者治愈好转率，还增加医疗风险和医患纠纷［1］。非计划再次手术是评价医疗质量与安全管理的重要指标，也是医院评审评价的核心条款之一。为持续改进和提高手术质量，减少非计划再次手术的发生，现运用帕累托图、鱼骨图等质量管理工具对某三甲医院2014年至2015年6月期间发生的非计划再次手术原因进行综合分析，现报告如下：

1　资料与方法

1.1调查对象

2014年至2015年6月所有非计划再次手术病例。

1.2方法

根据临床医生主动填报的《非计划再次手术报告表》及医院病案首页系统检索，调取所有非计划再次手术病历进行核查，并剔除计划内的二次手术［2］。运用帕累托图、鱼骨图等质量管理工具对非计划再次手术原因进行综合分析，并提出持续改进建议。

2　结果

2.1一般情况

根据临床科室主动报告及病案首页数据核查，2014年至2015年6月期间，医院共开展手术11 647例，发生“非计划再次手术”35例次，发生率0.4%。患者平均年龄45.4岁；男女性别比0.9∶1。

2.2科室分布

医院手术科室13个，其中有12个科室在此期间发生非计划再次手术共35例次。发生非计划再次手术较多的科室主要包括：器官移植、妇科、脊柱外科；未发生科室：产科（见表1）。

表1　2014年2015年6月非计划再次手术发生科室分布情况

2.3首次手术手术级别及手术风险分级（NNIS）分析

由表2可见，发生“非计划再次手术”病例中首次手术以Ⅳ级手术最多（22例，占62.9%），无Ⅰ级手术；NNIS以2级为主（13例，占37.1%）。

2.4原因分析

2.4.1帕累托图原因分析。根据非计划再次手术发生原因绘制帕累托图，按照80∶20原则，可以发现术后切口感染或裂开、术后出血或血肿、内固定移位调整、手术损伤是造成非计划再次手术的主要原因，占总非计划再次手术累计原因的85.7%（见图1）。

表2　首次手术“手术级别”及“手术风险分级”情况

2.4.2不同科室原因分析。不同科室发生非计划再次手术原因各有侧重，其中器官移植、脊柱外科以手术切口裂开或感染为主，上肢骨科以内固定移位调整为主，妇科以手术损伤为主（见表3）。

图1　非计划再次手术原因帕累托图

表3　2014年至2015年6月不同科室发生“非计划再次手术”原因分布情况

2.4.3鱼骨图原因分析。根据帕累托图分析结果，组织医疗质量管理小组专家运用头脑风暴法对以上病例进行了根本原因和影响因素回顾性分析和讨论，从患者因素、医师因素、制度执行、药品材料等方面进行根本原因分析，绘制鱼骨图。分析确定医疗核心制度落实不到位、医生外科操作欠熟练、植入物评估不到位、无菌操作不规范，术后伤口管理不到位是发生非计划再次手术的根本原因。

图2　非计划再次手术根本原因鱼骨图

3　讨论

该院非计划再次手术发生率为0.4%，与国内同等级医院报道的发生率接近［1-3］，说明该院非计划再次手术仍在合理波动范围内。

3.1非计划再次手术的原因分析

非计划再次手术发生原因较复杂，涉及首次手术的难易程度、患者自身免疫力、疾病本身、手术风险、植入物材料，以及手术医师操作熟练程度及医疗规章制度执行等，通过综合运用合适的质量管理工具，对进一步加强非计划再次手术管理、促进临床术前风险评估及术后管理有积极作用。

3.1.1术前风险评估与术后切口管理不到位。研究结果显示，术后切口感染或裂开、术后出血或血肿、内固定移位调整和手术损伤四个因素占非计划再次手术原因累计百分比的85.7%，表明该院应重点加强术后切口感染及术后出血的预防和控制，尤其是加强器官移植及妇科患者的管理；如肾移植患者术前腹透液残留及腹胀评估不到位、未先纠正患者长期的营养不良状况即行手术，容易增加肾移植患者切口裂开风险；术中无菌操作不规范、术后切口管理措施不足、手卫生措施落实不到位均可导致切口感染增加［4］，增加再次手术的发生率。

3.1.2外科手术操作欠熟练程度。医师在术中手术操作不熟练，如妇科手术清扫范围内相邻器官的保护欠到位、术中操作不仔细、定位不准确导致输尿管损伤；骨科内固定安放位置不准确和移位、对线不佳、术中止血不彻底、手术范围不完全需二次手术进行复位调整及清除血肿等［5］。

3.1.3首次手术级别大及手术风险高。该研究中首次手术Ⅳ级手术占62.3%，表明首次手术级别及手术风险分级高，则手术操作难度更大、过程更复杂，非计划再次手术发生率更高，与阎利等［6］的报道一致。

3.1.4患者及疾病自身因素。本组患者平均年龄45岁，5岁以下及60岁以上患者占18%，该类人群基础疾病较多，自身免疫力低，且术后应用免疫抑制剂，导致术后伤口愈合时间延长，增加切口感染风险。此外，大部分患者首次手术时已处于疾病晚期，疾病严重、并发症多等疾病因素也增加了非计划再次手术的发生。

3.2预防非计划再次手术的对策与措施

非计划再次手术发生率是间接反映医院手术质量水平的一项重要负性医疗指标，也是医疗机构医疗质量与医疗安全的核心体现，因此，做好非计划再次手术质量管理至关重要。

3.2.1加强围手术期管理和医疗核心制度执行督导。严格要求手术科室做好术前风险评估，完善术前准备，严格执行相关医疗核心制度，做好详尽病情评估，制订合理的手术方案，确保手术风险因素得到有效控制；对Ⅳ级手术或手术风险分级大于2的手术病例，规定临床科室必须由副主任以上医师或科主任组织开展全科术前讨论。

3.2.2加强手术切口感染防控。提高术者手卫生及医院感染防范意识，严格执行无菌操作技术和手术规程，遵守无菌技术操作原则；加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，确保手术室消毒达标。

3.2.3加强手术分级管理、培训和考核。加强医务人员“三基三严”的培训考核，每年开展手术分级培训考核和再授权工作，对考核不合格的医师取消或降低相应级别手术资格授权；将非计划再次手术纳入医师考核指标，与医师的职称晋升和年度考核挂钩。

3.2.4加强非计划再次手术监测与考核。将非计划再次手术纳入全院医疗质量监测核心指标，规定非计划再次手术必须按重大手术和不良事件进行报告审批，鼓励和加强手术科室的主动上报，定期召开医疗质量小组会议，定期分析总结；在绩效考核中增加对非计划再次手术的考核权重，侧重于科室报告上报情况及病历书写质量的考核，对迟报、漏报或瞒报的科室予以通报批评及扣罚相应质量控制分。

3.2.5开展院科两级质量持续改进机制。每年组织开展“医疗质量月”为主题的持续改进活动，鼓励各科室运用PDCA原理和适宜的质量管理工具强化手术质量和安全意识［7］，提高质量管理工具在手术管理中的科学运用。

［1］陈明，史登平，马义平，等.55例非计划再次手术原因分析与对策研究［J］.现代医院管理，2015，13（1）：50-52.

［2］王冠英，王宏武，郑新瑞，等.非计划二次手术监控的实践与思考［J］.中国医院，2013，17（8）：26-27.

［3］任毅，李力桢，林少建，等.基于RCA的非计划再次手术根本原因分析［J］.现代医院管理，2015，13（1）：48-49.

［4］赵进良，张小莉，吴良娟，等.综合医院骨科手术患者医院感染监测分析［J］.中华医院感染学，2015，25（13）：3056.

［5］狄杰斌，戚丽娜.某综合医院非计划再次手术原因分析及对策［J］.中华临床医师杂志（电子版），2015，9（2）：348-351.

［6］阎利，施方也，杨昌平，等.35例非计划再次手术原因分析与对策探讨［J］.东南国防医药，2015，13（1）：51-53.

［7］王丹，邢沫.PDCA循环降低非计划再次手术发生率的效果评价［J］.中国医院管理，2014，34（11）：17-19.

修回日期：2015-10-27（编辑曹晓芸）

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1672-4232（2015）06-0062-03

广州市医药卫生科技重大项目（20121A31003）