高田田，王冬，赵序利，曹铭锋*（.山东省立医院药剂科，济南市500；.山东省立医院医务部，济南市500）

药剂科用药安全管理的实践与探索

高田田1，王冬2，赵序利2，曹铭锋2*
（1.山东省立医院药剂科，济南市250021；2.山东省立医院医务部，济南市250021）

用药错误是在药物治疗的任何一个环节都有可能发生的用药不当，是无法彻底根除但又完全可以预防。通过分析某医院一段时间内用药错误发生的类型，寻找可能的原因，针对性地采取措施，如健全管理、提升文化、改善工作环境等，可以有效降低用药错误，提升用药安全，进而提升整体医疗质量与安全。

用药安全；医疗质量；医疗安全；用药错误

【DOI编码】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.019

患者安全是实现优质医疗服务的基础，是患者选择医院的重要指标，是保证患者权利得以实现的重要条件。在医疗技术日益发展的形势下，医疗过程中不安全因素日渐显现出来［1］，患者安全已成为一个严肃的全球公共卫生问题，世界各国在保障患者安全方面都面临着诸多挑战。统计数字表明［2］，在发达国家，每10名患者即有1名患者在接受医院治疗时受到伤害；在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国家。研究表明，在一些国家追加住院、诉讼费用、医院感染、收入损失、残疾和医疗费用，每年大约导致60亿美元至290亿美元的损失。因此，医疗过程中的每个环节都包含一定程度的内在不安全性，加快建立并不断完善医院患者安全管理机制是医院管理的迫切需要。

2005年，世界卫生组织及其伙伴世界患者安全国际联盟（World Alliance for Patient Safety）发起“全球患者安全挑战行动”［3］。为进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平，中国医院协会（Chinese Hospital Association，CHA）在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院质量与安全管理实际编制了《2014—2015中国医院协会患者安全目标》，着力构建最基本的患者安全保障体系［4］。其中，用药安全是患者安全十大目标之一。药品是人们防病治病、调节生理功能、提高健康水平的重要武器，但同时也可能因其毒副作用而对人体造成伤害，甚至是死亡。药品安全问题是至关重要的公共卫生问题，是关系到人民健康和国计民生的重大问题。

在美国，每年大约有9.8万人因医疗错误而死亡，其中约20%与用药相关［5］。美国医师保险协会分析了9万例医疗不当索赔案，最常见和最昂贵的医疗责任索赔中用药错误居第2位，其中42%为用药错误导致持久损害，21%为用药错误导致死亡［6］。在我国，形势也很严峻。1998年深圳市妇儿医院由于戊二醛配制浓度错误导致严重的医院感染暴发，166例患者（大多是剖腹产术后的产妇）发生以龟型分枝杆菌为主的混合感染，导致伤口红肿、化脓、溃烂，长时间不能治愈［7］。据2012年12月15日新民网报道，上海某医院进修医生错将阿糖腺苷开成阿糖胞苷，然而因两种药品名称“一字之差”，将抗病毒药物阿糖腺苷用成了阿糖胞苷，而后者在临床上一般用作抗肿瘤药物，导致患儿用错药物。更多报道的和未报道的用药错误事件显示用药安全现状令人担忧。

用药错误既是一个医疗技术问题，也是一个科学管理问题，同时还涉及文化、道德、心理、法律等诸多方面，是一个多学科、复杂的研究领域。目前世界上没有哪个国家和组织可以做到完全避免用药错误。因此，构建安全的用药系统，尽可能地减少用药错误，是摆在全球医药卫生工作者面前的极为重要的课题。

1　用药错误的定义

根据美国国家用药错误通报及预防协调审议委员会（The National Coordinating Council for Medicatio Error Reporting and Prevention）对药物治疗错误等5个环节的定义，用药错误是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件（preventable event）［8］。2011年1月原卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部联合发布的《医疗机构药事管理规定》中将用药错误定义为“合格药品在临床使用全过程中出现的任何可以防范的用药不当”［9］。用药错误在药物治疗过程的任何一个环节都有可能发生，其判定在于行为是否发生，而不论这种行为是否导致了不良后果。

2　用药错误的种类

临床用药错误表现形式多样，常见的用药错误种类有：处方错误，如不正确的处方或不经认可的医嘱（书面或口头），如处方错用药品，包括在计算机系统中选错；剂量错误，即调配的药品规格和剂量不同于医嘱，或不同时间重复给药；剂型错误，即配置药品剂型与医嘱不符；药品准备错误，即药物稀释方法错误；药品标签错误；给药技术错误，如注射给药速度过快，或特殊药片被不适当地压碎使用；给药途径错误，即使用不恰当或未经批准的给药途径；用药患者错误，即在给药环节将药物给予非目标用药患者；用药遗漏，即未按规定时间给患者使用既定使用的药品；用药时间错误，如给药间隔时间不当等［10］。

3　对象和方法

3.1研究对象

为了更直观地了解用药错误的发生情况，调查研究山东省立医院（以下简称医院）摆药中心由于摆药过程出现差错，导致患者获得的药物并非医师开立药物的发生情况。

3.2调查方法和内容

选取2013年5月医院所有在住院期间服用口服药物的患者作为调查对象。根据调查目的，成立调查小组，事先对调查小组进行调查目的、意义及填表方法的培训，培训由该研究负责人主持。由研究负责人设计规范的调查问卷，调查内容包括摆药差错的具体发生次数、差错种类等。由调查小组工作人员分别到病区护士工作站对摆药中心2013年5月的摆药结果进行连续30天的跟踪调查。调查过程中，调查员向被调查人员特别申明调查结果仅作为研究目的，不涉及工作考核或工作奖惩等，以避免发生掩盖或隐瞒差错发生情况。

4　结果

4.1总体发生率

通过调查发现，为期30天的调查周期内每天都有摆药差错发生，共计发现摆药差错175例，日均5.83例，发生率为0.56%（见表1）。

表1　2013年5月摆药差错发生情况一览表

4.2摆药差错发生种类

通过调查发现，摆药差错发生种类可归纳为3类：（1）剂量差错116例，占66.29%，即实发药品剂量与应发剂量不等（除外实际发出剂量为0的情况，此情况归入种类错误）；（2）种类错误54例，占30.86%，即当日实发药品种类不等于当日应发药品种类；（3）时间错误5例，占2.86%，即某种药物在当日错误时间/批次发至病房。对摆药差错发生种类进行归类汇总，汇总结果具体可见表2。说明临床最主要的口服药差错是患者多服或少服了应服的药品。

5　摆药差错发生原因分析及改进措施

调查小组将调查结果汇总后，组织相关工作人员（包括医务部、药学部、护理部及物业管理人员）召开会议，利用“头脑风暴”法寻找各种可能引起摆药差错发生的原因，使用6“M”分析法形成鱼骨图（见图1）。

根据发生摆药差错的各项影响因素，制定并实行了以下改进措施：（1）针对医院临床使用的易混淆药品（看似、听似）制作了鉴别图册，并对工作人员进行了系统培训；（2）改进摆药中心工作流程，设置了专门的复核人员进行双人复核；（3）实行弹性工作制，进行合理排班，摆药中心工作人员提前半小时到岗，使得工作时间更充裕，减少时间紧张匆忙导致的错误；（4）定期进行机器保养，减少机器故障发生率；（5）更改打印机设置，调大药品包装标签字体，使其更易辨识；（6）完善医疗安全（不良）事件上报激励机制（每次30元），鼓励上报摆药差错，从而确保收集到的差错数据更真实可靠；（7）在2013年11月医院购入全自动口服摆药机，结束了人工摆药作业，实现了摆药自动化。

表2　摆药差错发生种类与次数

图1　摆药差错发生的可能原因

6　改进效果

6.1改进后的差错发生率

执行上述改进措施后，调查小组又按照同样的调查方法统计了2013年7—11月的摆药差错发生情况（见表3）。并将改进后的差错发生率与2013年5月进行对比（见图2）。

以上结果可见，采取了改进措施后，摆药差错发生率明显下降，维持在0.16%～0.19%，在医院购置摆药机实现自动化摆药后差错发生率降至0.08%。

表3　2013年7—11月摆药差错发生情况

图2　改进措施前后摆药差错发生情况比较示意图

6.2改进效果评价

采用控制图分析采取改进措施后的差错发生率，控制上限为79.45，下限为16.95，所有数据均在上下限之间，数据稳定。改进前的差错发生率数据明显高于控制上限，提示改进措施有成效（见图3）。

图3　改进前后摆药差错发生情况控制图

用卡方检验验证，2013年5月与2013年7—11月的差错发生率，在99%置信区间上P小于0.01，差异有统计学意义，提示改进措施有成效。

7　体会与思考

7.1建设完善的管理制度

“坏的制度让好人变坏，好的制度让坏人变好”。对于一项工作中出现了问题，首先应当从系统的方面进行考虑，如工作制度、工作流程等，这些因素远比人为因素重要得多，因为参与工作的人有个体差异，而工作制度、流程等是不变的。当工作中的差错发生时，如果只追究相关个人的责任，忽略了工作制度、流程的改进，那么只能是“头痛医头、脚痛医脚”，不仅无法从根本上杜绝类似差错的再次发生，而且盲目的处罚还会打击员工的工作积极性。只有找到了制度、流程中的问题，并作出切实有效的改进，才能从源头上杜绝差错的发生，从根本上提高工作质量，保障工作的安全。

7.2建设先进的用药安全文化

按照传统的用药安全管理理念，用药错误一旦发生往往归咎于个人。但是，医疗系统是一个复杂而又特殊的系统，其本身存在着诸多不安全的隐患，因而错误和事故发生的主要原因往往并不在医务人员本身。而这种传统的思维除了增加出错者的恐惧之外，无助于改善用药安全，更易导致对不良事件和差错隐患保持沉默的风气的形成。因此，预防用药错误，最重要的莫过于建设先进的用药安全文化。在工作中的体现就是工作的氛围，就是组织内人员的行为方式。先进的用药安全文化与传统用药安全文化的区别见表4。

表4　先进用药安全文化和传统用药安全文化的比较

7.3建设一流的工作环境

从管理和系统的角度来说，改善工作环境、合理设计工作程序、降低工作人员疲劳、加强学习培训都可以有效控制用药错误的发生。从技术角度来说，以高可靠性、高效率的自动化技术替代低可靠性、低效率的人工操作，增加系统的冗余性和容错性，充分运用信息技术，加强信息系统的建设等，都可以有效地降低用药错误发生的概率，提高工作效率。

无论从人的自然及社会属性，还是从医疗系统的高风险特性来看，用药错误都是无法彻底根除的，但又是完全可以预防的。质量和安全追求的是一个可及的目标和最优实践，是一种持续改进的能力。提升用药安全是医院质量管理持续改进的重要组成部分，必须结合医院管理实际，针对药品临床应用中的主要环节和风险因素，科学地利用系统追踪评价，发现发生差错的环节，寻找导致差错的原因，不断健全管理制度和优化流程，发挥医院规范运行对质量和安全的保障能力，提升用药安全。这是一个系统工程，需要管理者的重视和指导，需要医务工作者的积极参与和持续不断的努力。

［1］ 易利华，唐维新.医院科室管理学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：305-405.

［2］WHO.关于患者安全的10个事实［EB/OL］.（2007-05-08）. ［2015-07-01］.http：//www.who.int/features/factfiles/patient_ safety/zh/.

［3］ WHO.启动全球患者安全挑战［EB/OL］.（2005-10-13）. ［2015-07-01］.http：//www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr50/zh/.

［4］中国医院协会.中国医院协会患者安全目标（2014—2015）［EB/OL］.（2014-08-16）.［2015-07-01］.http：//www.cha. org.cn/plus/view.php？aid=14626.

［5］Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson MS.孰能无错［M］.王晓波，马金昌，译.北京：中国医药科技出版社，2005：29.

［6］陆进，张爱琴.美国医院用药错误防范［J］.临床药物治疗杂志，2003，1（1）：45-49.

［7］李良成，扈庆华，刘军，等.一起由龟分支杆菌脓肿亚种引起的院内术后暴发感染的病原学调査［J］.中国防痨杂志，1998，20 （4）：198.

［8］National Coordinating Council on Medication Error Reporting and Prevention.NCC MERP Taxonomy of Medication Errors. 1997.

［9］卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定［EB/0L］.（2011-03-30）.［2015-07-01］.http：// www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/0149 ba1f 66bd 483995 bb0ea 51a354de1.shtml.

［10］Van den Bemt PMLA，Egberts ACG.Drug-related problems：definitions and classification［J］.Eur J Hosp Pharm Pract，2007，13（1）：62-64.

（编辑曹晓芸）

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1672-4232（2015）06-0056-04

曹铭锋（1973-），男，研究生，副主任医师；研究方向：内分泌与代谢病、医院管理。

2015-07-22