邓 丽 韦业平 邵世清 黄 燕

(广西医科大学第一附属医院西院妇产科，南宁市 530007)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕卵、滋养叶细胞种植在前次剖宫产瘢痕处的子宫肌层，并在此处生长发育［1］。目前，随着剖宫产率的增加，CSP的发生率可能会有相应提高，2008年北京协和医院的临床资料显示，CSP的发生率为1/1 221，占异位妊娠的1．05%［2］。CSP是剖宫产远期并发症之一，有引起子宫破裂和无法控制阴道大出血的风险，严重时可危及患者生命。治疗方法主要有腹腔镜或阴式瘢痕妊娠病灶切除术、药物(甲氨蝶呤)保守治疗、选择性子宫动脉栓塞术等，尚无统一的标准治疗方式。本研究回顾性分析我院2010年2月至2013年5月应用腹腔镜和阴式手术治疗的36例CSP患者资料，现就其疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 观察对象为2010年2月至2013年5月广西医科大学第一附属医院西院妇产科收治的CSP患者共36例，分为研究组20例，实施腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术;对照组16例，实施阴式瘢痕妊娠病灶切除术。两组患者一般资料比较、年龄、孕次、产次(剖宫产)、末次剖宫产间隔时间、孕周、血HCG、病灶大小等均无显著性差异(P＞0．05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (±s)

表1 两组患者一般资料比较 (±s)

组别 n 年龄(岁) 孕次 剖宫产次 末次剖宫产间隔时间(年)停经时间(d)血HCG(uIU/mL)病灶直径大小(cm)研究组 20 32．7 ±5．2 2．1 ±0．9 1．4 ±0．3 5．8 ±2．7 52．4 ±8．24 952．6 ±1 832．4 4．3 ±1．9对照组 16 31．8 ±4．9 1．9 ±0．8 1．3 ±0．2 5．4 ±2．4 53．1 ±9．3 4 798．3 ±1 731．8 4．5 ±2．1 t值 0．937 0．834 1．032 0．785 0．842 1．211 0．665 P值0．378 0．285 0．254 0．411 0．382 0．127 0．528

1．2 诊断标准 根据病史、血HCG及超声等辅助检查明确诊断，超声诊断标准［3］:①子宫腔空虚，宫颈管内无妊娠物，与孕囊不接触;②孕囊或混合性包块位于既往剖宫产瘢痕部位或子宫峡部前壁宫颈内口水平;③孕囊嵌入子宫肌层，或提示孕囊突向膀胱，或由瘢痕纤维组织和肌层包绕，与膀胱壁之间的子宫肌层变薄或连续性中断;④孕囊周围血运很丰富，不是流产孕囊周围无血供的表现。病理诊断标准:手术后将切除的病灶送病理检查，子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP。

1．3 方法

1．3．1 术前准备 术前完善血液化验、心电图、胸片等检查;对 CSP病灶大小、与子宫前壁肌层关系、血清β-hCG水平、阴道流血情况及全身状态等指标进行综合评估;术前给予米非司酮25 mg，2次/d口服，共3 d。

1．3．2 手术方法 所有手术均采用全身麻醉。研究组20例CSP采用腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术，手术要点:腹腔镜下探查子宫峡部，确定妊娠病灶在剖宫产瘢痕部位，于剖宫产瘢痕部位周围注射稀释后垂体后叶素(100 mL生理盐水中加6 u垂体后叶素)30～60 mL，尽量减少剥离出血。切开膀胱子宫反折腹膜和子宫前壁，暴露异位妊娠囊。单极电凝刀切开妊娠囊，分离滋养层组织，大勺取出局部组织物，沿子宫切口四周切除滋养层组织以防残留。1-0微乔线间断“8”字缝合修复瘢痕缺损。对照组16例CSP采用阴式瘢痕妊娠病灶切除术［4］。所有手术均由同一名副主任医师完成。

1．3．3 术后处理 留置尿管 1～2 d，预防感染。每2天复查1次血HCG，病理结果回报切除子宫病灶肌层见绒毛组织，复查超声子宫瘢痕处无异常，患者无腹痛，阴道流血少，病情稳定出院。出院后门诊随访，告知患者每周测定血HCG 1次，直至降至正常值为止。必要时复查血常规和肝、肾功能。

1．4 观察指标 比较两组术中出血、手术时间、肛门排气时间、住院时间、血HCG降至正常时间等指标。术后1个月，3个月门诊随访。

1．5 统计学方法 采用SPSS 16．0软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示，采用 t检验分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术情况 36例患者的手术均顺利完成，术中术后未发生严重并发症。两组患者术中出血、手术时间、住院时间等比较，差异有统计学意义(P＜0．05);术后血HCG降至正常时间、肛门排气时间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。详见表2。

表2 两组患者手术情况比较 (±s)

表2 两组患者手术情况比较 (±s)

组别 n 术中出血(mL)手术时间(min)肛门排气时间(h)住院时间(d)血HCG降至正常时间(d)研究组 20 83．6 ±24．2 52．6 ±16．3 22．3 ±6．2 4．2 ±1．6 29．4±5．2对照组 16 120．7 ±36．9 78．9 ±26．9 23．8 ±7．5 6．5 ±2．6 30．6 ±6．0 t值 3．561 2．897 0．756 3．458 0．668 P值0．012 0．025 0．219 0．007 0．375

2．2 术后随访 36例患者全部痊愈，术后4～8周月经复潮，以后月经规律，复查B超提示子宫、附件均未见异常。

3 讨论

CSP见于生育年龄有剖宫产手术史的妇女，发病机制目前尚不清楚。大多数学者认为与剖宫产损伤子宫内膜、子宫前壁肌层及子宫切口愈合不良有关。剖宫产术后子宫下段的内膜基底层受损，肌层连续性中断，从而导致瘢痕部位腔隙的形成。受精卵在腔隙或附近着床，着床处的底蜕膜缺如或发育不良使得滋养细胞直接侵入子宫肌层并不断生长，侵蚀周围血管即引起子宫出血、穿孔。此外该处的手术瘢痕一旦破裂出血则不能有效收缩止血，甚至发生大出血。

随着剖宫产数量的不断增加，CSP的发生率有升高趋势。CSP的诊断主要是依据剖宫产病史、停经史、血HCG及阴道超声结果，经阴道超声是CSP在临床上应用最多技术最成熟的一种检查手段，其诊断的敏感性为84．6%，经阴道超声的图像可以观察妊娠物的位置、回声及与子宫切口的关系及子宫切口部位的厚度、血流情况［5］。本研究36例CSP患者均符合上述诊断标准。尽管阴道超声的诊断敏感性较高，但在临床上MRI往往可作为超声的辅助，由于MRI具有良好的软组织对比度，能多平面成像，安全无辐射，组织分辨率高的优点，并能通过多方位图像测量病灶体积，清楚地分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系，有助于对临床征象和MTX局部治疗作出准确性评估及术中定位。CSP早期即可能出现凶险的子宫大出血、子宫破裂，严重危及患者生命，故早期发现、及时诊断是十分必要的。

目前治疗CSP尚无统一规范的标准，临床上常采用经验性治疗，包括药物保守治疗和手术治疗，手术治疗主要有剖腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术、阴式手术、刮宫术等。本研究正是对腹腔镜及阴式瘢痕妊娠病灶切除术两种手术效果进行比较，结果表明，腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术术中出血、手术时间、住院时间等显著少于阴式手术，证明腹腔镜术式具有微创、恢复快等优点。同时两种术式肛门排气时间及血HCG降至正常时间无显著差异(P＞0．05)，36例CSP全部治愈，未发生严重并发症，说明两种术式是安全的、疗效肯定的。Fglstra［6］认为，对瘢痕部位妊娠病灶切除而保留子宫是目前治疗CSP的最佳办法。近年来笔者采用腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠获得了较好疗效。该手术方法具有以下的优点:①对子宫瘢痕妊娠部位病灶进行切除，能够彻底清除旧瘢痕妊娠部位的胚胎物，治疗充分，避免了病情反复，持续性妊娠的可能。手术后患者的血HCG较快的恢复正常，并且通过彻底清除妊娠部位组织、修复瘢痕部位的缺损，恢复子宫峡部的正常解剖，从而有利于患者恢复正常妊娠。②腔镜手术耗时，出血少，对患者的损伤比较少，手术后胃肠道功能恢复快，机体对手术的应激反应小，手术创伤小，住院时间短，有利于术后生育能力的恢复，患者容易接受。

综上所述，对于CSP的治疗目前尚无公认一致的标准，重要的是能早期发现，及时诊断。随着腹腔镜技术的逐渐成熟以及对CSP认识的不断深入，采用腹腔镜手术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠效果好，手术时间短，术中出血少，对患者的损伤小，恢复快，费用不高，并且能很好的保留生育功能，是目前治疗CSP病例的比较好的方法，值得临床广泛推广。同时由于目前剖宫产手术的不断增加，子宫瘢痕妊娠的发生率也在逐年上升，故应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产手术质量，以降低本病的发生。

［1］ Sadeghi H，Rutherford T，Rackow BW，et al．Cesarean scar ectopic pregnancy:case series and review of the literature［J］．Am JPerinatol，2010，27(2):111 －120．

［2］ Jiao L，Zhao J，Wan X，et al．Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy［J］．Chinese Medical Sciences Journal，2008，23(1):10 －15．

［3］ 曹莉莉，王延洲，李宇迪，等．腹腔镜对剖宫产瘢痕妊娠的诊治价值［J］．中国微创外科杂志，2014，1(4):293－296．

［4］ 莫小亮，蒋晓莉，孙 燕，等．经阴道子宫瘢痕妊娠病灶清除术7例临床分析［J］．微创医学，2013，8(1):51－52．

［5］ 杨黎明，鲁 红，王军梅，等．剖宫产瘢痕妊娠经阴道超声图像特征分析［J］．生殖与避孕，2011，31(6):374－379．

［6］ Fylstra DL．Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review［J］．Obstet Gynecol Surv，2002，57(8):537 －543．