陈斌 李志勇

（上海市闵行区浦江社区卫生服务中心 上海 201112）

家庭医生（general practitioner，GP）服务模式自20世纪在欧美国家兴起并得以发展，已证明是当今有效的社区卫生服务模式[1]。为实现国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出的社区卫生服务逐步承担起居民健康“守门人”职责的目标，从2011年4月起，包括

上海闵行区在内的首批10个区启动了GP制工作试点。本文旨在总结浦江农村社区引进GP制服务后，高血压患者临床检查工作完成效果变化情况，为下一阶段农村社区高血压防治工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

以2012-2014年浦江社区管理的现有高血压患者为研究对象，其中2012年14 241例，2013年21 987例，2014年23 412例，患者分布以农村地区为主。

1.2 方法

为及早发现并治疗各种高血压并发症，根据《2010年中国高血压防治指南》[2]相关规范要求，闵行区高血压管理模式建议辖区内高血压患者每年按规范要求做相应项目的临床检查，并依托信息化平台将相关检测结果实时导入至患者的健康档案（HER）中[3]，以期从个体和群体的不同层面对高血压相关指标的变化、病程转归及其药品疗效等实施动态、及时和客观的监测与评估。根据浦江以农村地区为主、高血压患者以农村居民居多且分布散、全科医生数量相对不足而乡村医生数量相对较多等特点[4]，在GP制工作团队组成上探索实施以全科医生为家庭医生、乡村医生为家庭医生助理、公共卫生人员及护士参与的农村社区GP制工作团队，每个GP制……