李文娟, 郑 荦, 王 娜

论 著

“桥”式修补术治疗阴道前壁膨出的疗效分析

李文娟, 郑 荦, 王 娜

目的 探讨阴道前壁“桥”式缝合术治疗阴道前壁脱垂的疗效。方法 回顾性分析自2007年7月至2013年5月，采用手术治疗阴道前壁脱垂58例患者的临床资料，其中阴道前壁“桥”式缝合术30例，传统的阴道前壁修补术28例；比较两种术式的近期疗效。结果 阴道前壁“桥”式缝合术的手术时间为(21.50±3.80) min，术中出血量为(30.00±3.20) ml，术后复发率为3.33%，与传统术式的手术时间(48.50±3.50) min、术中出血量(74.00±5.60) ml、术后复发率14.29%进行比较，其差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 与传统术式比较，“桥”式缝合术治疗阴道前壁脱垂的手术时间短，术中出血少，术后复发率低，近期疗效满意。

阴道前壁脱垂； 阴道前壁桥式缝合术； 阴道前壁修补术

阴道前壁膨出为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)性疾病，是中老年女性常见疾病，其手术治疗是较有效的方法之一[1]。随着我国人口老龄化进程加快，POP的发病率逐年上升，并已成为一个重要的健康问题。传统的阴道前壁修补术仅切除多余的阴道黏膜，未达到重建盆底结构的目的，术后复发率较高。而自体组织“桥”式阴道前壁修补术是将膨出的阴道黏膜折叠缝合成“桥” 形[2-3]，起到支撑和加强盆底筋膜张力的作用[4-5]。自2007年7月至2013年5月，我们对阴道前壁膨出的患者，采用阴道前壁“桥”式缝合术治疗，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共58例患者。年龄45～70 岁，平均56 岁。其中，孕次2～6 次，产次1～4 次；绝经后45 例(77%)，合并高血压8 例，糖尿病4 例。患者均有不同程度的腹部下坠感、阴道块状物脱出，以及排尿困难、尿失禁等症状。将58例患者随机分为两组：阴道前壁“桥”式修补术组30 例，其中阴道前壁Ⅱ度膨出12例，Ⅲ度18例；传统的阴道前壁修补术组28例，其中阴道前壁Ⅱ度膨出11例，Ⅲ度17例。将两组患者按照POP-Q分类法分度[6]。对有合并子宫脱垂者(Ⅱ度以上)，同时行阴式子宫全切术；对合并阴道后壁脱垂者，同时行阴道后壁桥式修补术。两组患者的一般资料比较，见表1。

2 手术方法

2.1 术前准备与麻醉方法

术前3 d，应用安尔碘液冲洗阴道2次/d。对绝经后阴道黏膜明显萎缩的患者，术前用欧维婷软膏局部涂抹阴道7 d,1次/d，待阴道黏膜增厚，并且呈淡红色时准备手术；术前1 d 及术日晨清洁肠道，当日禁食。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉方法。

2.2 操作步骤

2.2.1 传统的阴道前壁修补术 于阴道膀胱沟下1 cm设计横弧形切口，两侧达后穹隆，再于切口中点向上纵行切开，达尿道口下l cm，再作“┷”形切口，切开阴道壁全层；沿“┷”形切口分离阴道前壁，深达膀胱筋膜[7]；在阴道与膀胱间隙中分离，直至膀胱底及侧面充分显露；然后根据膀胱膨出程度不同，在膀胱膨出部行膀胱表层筋膜的间断褥式缝合或荷包缝合；修整切口两侧多余的阴道前壁，间断或连续锁边缝合阴道前壁。

2.2.2 阴道前壁“桥”式缝合术 在阴道前壁黏膜层下方注入生理盐水(对无高血压者，可在100 ml生理盐水中加入去甲肾上腺素4、5滴)，使阴道前壁拟切开部位形成一“水垫”(图1)。以阴道横沟中点为起点，阴道宫颈交界处上方为顶点，在两点间作梭形切口[8]，即切缘内阴道壁组织为“桥体”，根据阴道前壁脱垂程度确定“桥体”的宽度及长度，切开阴道前壁全层达膀胱筋膜层(图2)。分离“桥体”两侧切缘阴道壁全层至膀胱筋膜层。用单极电凝热透法电凝“桥体”表面的阴道黏膜组织(图3)，使其丧失分泌功能。采用3-0可吸收线间断缝合经电凝热透处理后的“桥体”黏膜，形成管状结构(图4)。用4号丝线将阴道前壁“桥体”两侧的膀胱筋膜加固缝合在“桥体”上。用1-0可吸收缝线连续锁边缝合阴道前壁黏膜全层(图5)。术毕，将碘仿油纱卷填塞阴道内，24 h后取出，同时观察阴道黏膜切口的对合情况。留置尿管3～5 d，并应用抗生素3～5 d，无须拆线。禁性生活3个月。指导患者进行盆底肌收缩练习。

2.3 治愈标准

临床症状消失，解剖位置恢复。根据国际尿控协会(ICS)采纳的阴道前壁修补术解剖学治愈标准，阴道前壁修补的Ba点≤-2 cm为治愈[9]。术后1 年内，每3 个月随访1 次，之后6个月1 次，每次随访均进行POP-Q分度。术后1 年，Ba点≥-2 cm为阴道前壁膨出复发。

2.4 术后随访

采用我院妇科门诊定期复诊及电话询问形式，了解手术前后临床症状改善及POP-Q分类法Ba点位置恢复情况。

2.5 统计学方法

应用统计学软件SPSS 18.0进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组患者术后均无并发症发生。术后随访12～18个月，平均15.4个月。其中“桥”式手术组30例患者，术后临床症状全部消失(100%)，1例术后复发(3.33%)，但无明显的临床症状；传统手术组28例，27例术后临床症状消失(96.43%)，1例术后临床症状有明显缓解；4例术后复发(14.29%)，但较术前临床症状有明显改善。两组患者术后复发率比较，其差异有统计学意义(χ2=3.98，P<0.05)。对两组术后复发患者行盆底功能电刺激及生物反馈治疗后，功能明显恢复。见图6。

两组手术时间、术中出血量和术后Ba点位置均值比较：“桥”式手术组的手术时间比传统术式组短，其差异具有统计学意义(t=32.65，P<0.05)；“桥”式手术组，术中出血量少于传统术式组，其差异具有统计学意义(t=54.63，P<0.05)，见表2。

表1 两组患者一般资料比较

Tab 1 Comparison of the general information of the patients between two groups

注：*与传统手术组比较，P>0.05

图1 水分离术分开阴道膀胱间隙 图2 梭形切开阴道前壁 图3 分离阴道前壁，电凝“桥体”黏膜 图4 内翻缝合电凝后的“桥体”黏膜，形成一管状结构 图5 连续锁边缝合阴道前壁黏膜全层 图6 阴道前壁“桥”式修补手术前后对比a.术前b.术后1年Fig 1 Dissection of vesicovaginal space by hydrodissection. Fig 2 Cut of paries anterior vaginase with fusiform incision. Fig 3 Dissection of paries anterior vaginase and electric coagulation of bridge vagian mucosa. Fig 4 Inverting suture of bridge vagina mucosa after electric coagulation to form a tubular structure. Fig 5 Continuous over-and-over whip suture of mucous membrane of paries anterior vaginase. Fig 6 Comparison between the preview and the postview of bridge repair of paries anterior vaginase. a. preview b. postview at 1 year.

表2 两组手术时间、术中出血量和术后Ba点位置均值比较

Tab 2 Comparison of the surgical time, blood loss and the position of Ba after operation between the two groups

组别例数手术时间/min术中出血量/ml术后Ba点均值/cm传统手术组2848.50±3.5074±5.60-2.51±0.22桥式手术组3021.50±3.80*30±3.20*-2.64±0.15

注：*与传统手术组比较，P<0.05

4 讨论

阴道前壁脱垂在女性盆底功能障碍中最常见[10]，多与分娩损伤、产褥期过早劳动、慢性腹压增高等有关。基于盆底器官整体理论，阴道前壁脱垂的主要原因为阴道膀胱筋膜等损伤和薄弱造成。近年来，关于盆底解剖、修复和重建的新概念、新技术的提出和发展，是对传统认识和手术方式的一种挑战。传统的手术观念为切除脱垂器官[11]，如传统的阴道前壁修补术，分离面较广，需充分显露膀胱筋膜层，同时由于切除了部分阴道前壁组织，致手术时间长，术中出血多，甚至可能损伤膀胱，而且手术不能恢复解剖结构，因此没有达到盆底重建的目的，术后复发率较高[12]。POP新的手术治疗观念为建设支持结构[13]，而阴道前壁“桥”式缝合术是基于盆底重建的目的和微创的原则，采用自身脱垂的阴道壁组织做“桥”式修复，并未切除多余的阴道壁组织，减少了分离黏膜而导致的出血现象，体现了重建盆底支持结构的优势[14]。该手术范围小，创伤小，手术时间短，术后复发率低，患者容易接受。“桥体”经过电凝热透处理后，破坏了阴道壁的黏膜层，减少了术中出血的概率，术后无潴留、囊肿形成，从而增加了手术的安全性。将自身阴道黏膜组织应用到阴道前后壁脱垂的修复中，是利用自身组织修补，具有较好的组织相容性。其特点[15]：⑴在膨出的阴道黏膜下先形成水垫，可有效减少切开阴道壁时的出血量，避免损伤膀胱；⑵纵向加固脱垂的阴道壁，可达到盆底整体功能的完全恢复；⑶采取自体组织填补，可避免侵蚀、排异反应和术后继发感染的发生。

本组资料提示，阴道前壁“桥”式缝合手术的时间、术中出血量及术后复发率，均明显低于传统的阴道前壁修补术(P<0.05)，短期内可达到满意的手术效果。但该术式的远期疗效评价，仍有待大样本的长期随访。

[1]LoTs.One-yearoutcomeofconcurrentanteriorandposteriortransvaginalmeshsurgeryfortreatmentofadvancedurogenitalprolapse:caseseries[J].JMinimInvasiveGynecol, 2010,17(4):473-479.

[2] 谢静燕， 陈 媛， 祁卫红， 等. 自体组织“桥”式修复术治疗阴道后壁脱垂24例体会[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2006，22(3)：213-214.

[3] 王丽娜, 梁 珊. “桥”式阴道后壁修补术31例临床分析[J]. 河北医药, 2009,31(4):510.

[4]MaherCM,FeinerB,BaesslerK,etal.Surgicalmanagementofpelvicorganprolapseinwomen:theupdatedsurmmaryversionCochranereview[J].IntUrogynecolJ, 2011,22(11):1445-1457.

[5] 王东红, 孙丽君, 李东林, 等. 阴道前壁桥式缝合术修补阴道前壁脱垂32例临床观察[J]. 实用妇产科杂志, 2011,27(3):219-221.

[6] 乐 杰. 妇产科学[M]. 6版. 北京:人民卫生出版社, 2004:371-372.

[7] 朱 兰, 郎景和. 女性盆底学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：159-161.

[8] 唐家龄, 叶 明, 冯 琼, 等. 经阴道“桥”式修复术治疗阴道脱垂50例分析[J]. 实用妇产科杂志, 2007,23(9):575-576.

[9] 孙智晶, 朱 兰, 郎景和. 阴道后壁“桥式”修补术53 例临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2008,24(4):241-243.

[10]OlsenAL,SmithVJ,BergstronJ,etal.Epidemiology0fsurgicallymanagedpelvicorganprolapseandurinaryincontinence[J]. 0betetGynecol, 1997,89(4):501-506.

[11]KnorstMR,CavazzottoK,HenriqueM,etal.Physicaltherapyinterventioninwomenwithurinaryincontinenceassociatedwithpelvicorganprolapse[J].RevBrasFisioter, 2012,16(2):102.

[12] 吴 虹. 子宫及阴道脱垂行阴式子宫切除术36 例疗效分析[J]. 苏州大学学报(医学版), 2010,30(6):1334-1335.

[13]ChaturvediS,BanalR,RanjanP,etal.Trans-vaginatotalpelvicfloorrepairusingcustomizedprolenemesh:Asafeandcost-effectiveapproachforhigh-gradepelvicorganprolapse[J].IndianJUrol, 2012,28(1):21.

[14] 侯筱菊, 李雪梅. 经阴道“桥”式修补术治疗阴道脱垂30 例临床分析[J]. 宁夏医科大学学报, 2009,31(4):493-494.

[15]GotthartPT,AigrnuderT,LangPF,etal.Reoperationforpelvicorganprolapsewithin10yearsofprimarysurgeryforprolapse[J].UrogyneeolJ, 2012,15(2):187-189.

Clinical survey of bridge repair of prolapse vaginae anterior

LIWeng-juan,ZHENGLuo,WANGNa.

(DepartmentofObstetricsandCynecology,thePeople′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of bridge repair of prolapse vaginae anterior.Methods A retrospective study was performed on 58 patients with prolapse vaginae anterior who were treated by operations from July 2007 to May 2013, 30 of 58 patients

bridge repair and 28 patients performed the traditional anterior colporrhaphy. The short-term effects were compared between the two groups. Results The surgical time of traditional anterior colporrhaphy was (48.50±3.50) min , the blood lose was (74.00±5.60) ml. The recurrenct rate was 14.29%. The surgical time of bridge repair was (21.50±3.80) min, the blood lose was (30.00±3.20) ml. The recurrenct rate was 3.33%. Compared with traditional method significant differences existed in the three aspects (P<0.05). Conclusion The bridge repair of prolapse vaginae anterior is satisfied in surgical time, blood lose, recurrenct rate and short term effect when compared with the traditional surgical method.

Prolapse vaginae anterior; Anterior vaginal wall bridge repair; Anterior colporrhaphy

110016 辽宁 沈阳,辽宁省人民医院 (妇产科:李文娟,郑 荦；药学部：王 娜)

李文娟(1978-)，女，辽宁凌源人，主治医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.015

R

A

1673-7040(2015)01-0040-04

2014-10-11)