袁敬东, 易阳艳

瘢痕研究

内切除法治疗耳郭瘢痕疙瘩

袁敬东, 易阳艳

目的 观察内切除法治疗耳郭瘢痕疙瘩的效果。方法 自2008年1月至2012年12月,共收治26例(30侧)耳郭瘢痕疙瘩患者，根据瘢痕疙瘩形状采用各种非直线切口，内剥法切除瘢痕疙瘩组织。术后20 d根据切口瘢痕的增生情况，注射曲安奈德1、2次。结果 术后随访1～12个月，2例患者术后2个月出现部分增生，局部注射曲安奈德后消退。所有患者均满意。结论 瘢痕内切除法是治疗耳郭瘢痕疙瘩的有效方法。

耳郭; 瘢痕疙瘩; 内切除法

瘢痕疙瘩是整形外科常见的病症之一，一般不主张手术治疗[1]。耳郭瘢痕疙瘩多数位于耳郭外耳轮或耳垂部位，单纯药物注射治疗往往难以达到良好的美学效果。自2008年1月至2012年12月，我们对26例(30侧)耳郭瘢痕疙瘩患者采用保留部分瘢痕皮肤的手术方法进行治疗，取得了良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共26例(30侧)。男性8例，女性18例，年龄16～39岁，平均21.6岁；病程6个月至15年。所有患者均为穿耳孔所致。

2 手术方法

患者仰卧位，常规消毒铺巾。头转向对侧，亚甲蓝标记手术切口线，切口尽量设计在耳后，保留靠耳郭边缘的基底部皮肤，根据瘢痕大小及部位将切口设计成“Z”形、“S”形或“)”形。瘤体基底部浸润阻滞麻醉，沿切口线切开瘢痕，在瘢痕内增生的胶原纤维与瘢痕皮肤的自然间隙剥离，直至基底部软骨表面，彻底切除内部的增生瘢痕及部分破裂的软骨碎片，恢复正常的耳郭外形。切除中间过多的瘢痕皮肤，形成对偶皮瓣、三角瓣或矩形瓣皮瓣，皮瓣无张力缝合，恢复正常的耳轮及耳垂外观，局部加压包扎，7 d拆线。术后20 d开始随访，每月1次，有增生倾向者可局部注射曲安奈德辅助治疗。

3 结果

2例患者术后2个月左右有瘢痕增生倾向，给予局部注射曲安奈德，1个月后补充注射1次，随访6个月未复发。所有患者均满意(图1)。

4 讨论

耳郭瘢痕疙瘩好发于外耳轮及耳垂部位，多由于穿耳洞引起[2]。常用的治疗方法有康宁克通局部注射、局部放射治疗、手术切除等[3- 6]。局部药物注射治疗有一定的效果，但易于出现表皮萎缩，耳郭软骨萎缩及局部毛细血管扩张的并发症会影响耳郭的外观[7]，放射治疗对正常组织的损坏可导致软骨萎缩，耳郭畸形的出现。传统的手术切除方法由于耳郭皮下组织少，皮肤可塑性较低，直接缝合张力大，易于造成耳郭形态改变及瘤体复发。游离皮片移植可有效的封闭创面，术后的皮片挛缩及色泽改变同样带来耳郭形态改变与外观不佳的影响。因此，耳郭瘢痕疙瘩依然是整形外科的治疗难题之一。耳郭瘢痕疙瘩的治疗需兼具肿瘤切除与外形修复的双重目的，如何完全切除耳郭瘢痕疙瘩，并防止再次复发，同时避免破坏耳郭的正常结构与美学形态是整形外科医师必须兼顾考虑的问题。内切除法手术治疗瘢痕疙瘩是有效的方法之一。

图1 内耳法治疗耳郭的瘢痕疙瘩前后对比 a.术前 b.术后7 d c.术后14个月

Fig 1 Comparison between preview and postview of auricular keloid treated by core excision. a. preview. b. postview at 7 days. c. postview at 14 months.

4.1 耳郭瘢痕疙瘩的特点 耳郭是瘢痕疙瘩好发部位之一[8]，耳郭瘢痕疙瘩具有瘢痕疙瘩的一般特征[9]，病理上表现为真皮层内胶原纤维组织大量增生，并向周围正常皮肤扩张[10]。临床上耳郭瘢痕疙瘩多呈球形或哑铃状，很少出现“蟹足肿”样形态[11]。耳郭瘢痕疙瘩顶部表面皮肤较薄，多有毛细血管扩张，皮肤形态欠佳，局部血运较差。越近基底部,皮肤和正常耳郭皮肤色泽形态越相近，皮肤与皮下增生的瘢痕疙瘩瘤体有较明显的界限等特点是内剥法瘢痕疙瘩手术切除的解剖学依据[12]。我们在手术中发现，瘢痕疙瘩基底部增生的纤维组织与正常耳软骨组织间也存在明显的界限。病理结果显示，所有患者切除的瘢痕均具有瘢痕疙瘩的病理特征。本组手术患者均为穿耳孔所致。发生部位为耳垂部、外耳轮前面或后面及耳郭边缘，耳孔边缘皮肤不规则，在瘢痕疙瘩基底往往可以发现少量的表皮或增生的小软骨，因此，我们认为,其发生的原因与打耳洞时器械不够锐利，将表皮带入皮内或穿透软骨时使软骨膜脱落异位生长有关，但缺乏有力的证据。

4.2 手术要点 为了达到切除瘢痕疙瘩，恢复耳郭正常形态，预防再次复发的目的，术中应注意以下要点：⑴切口设计。为了减少手术后直线瘢痕的形成，我们将切口设计成“S”形、“)”形或“Z”形，形成对偶皮瓣或三角皮瓣[11]。切口缝合线尽可能隐藏在耳后。⑵瘢痕疙瘩切除。手术剥离皮瓣可顺皮肤与瘢痕增生组织的间隙进行，要剥离至基底部，使增生的组织得到彻底切除。一般情况下，在瘢痕基底部中心都有一增生的耳郭软骨，也必须予以切除，但要注意保留软骨膜。⑶皮瓣的形成与缝合。完全切除瘢痕后根据创面的大小切除多余的瘢痕皮肤，尽量保留基底更接近正常的皮肤。创面皮肤无张力缝合是预防术后瘢痕再次增生的关键，因此，在切除多余瘢痕瓣皮肤时,应注意保留足够的皮肤，采用7- 0带针尼龙线缝合。⑷术后适当油纱条包扎固定，有利于耳郭形态的塑形。

4.3 关于瘢痕复发的问题 瘢痕疙瘩手术治疗易于复发[13]，一般情况下需常规辅助应用放射治疗、注射曲安奈德或冰冻等疗法予以预防性治疗[14- 15]。对于耳郭瘢痕疙瘩的手术治疗，我们认为影响瘢痕形成的最主要因素是皮肤的张力，内剥法保留了足够的皮瓣形成无张力缝合，且耳郭皮肤的活动度很小，一般情况下不易复发。放射治疗及皮质激素注射治疗可能影响创面的顺利愈合，出现表皮萎缩或毛细血管扩张等并发症，影响耳郭的外观。因此，我们不对患者常规进行局部放射或激素注射治疗，可在术后20 d后定期随访，发现有增生趋势再行相关治疗，一般1、2次可以达到效果。

瘢痕疙瘩的治疗是整形外科难题之一，耳郭的特殊部位与形态功能使目前较为常规有效的局部压迫，放射、多次注射、埋置扩张器等方法难以很有效的施行。内切保留部分瘢痕皮瓣的方法在完全切除瘤体的同时保留了足够的皮肤，使切口能无张力缝合，最大限度地减少了瘢痕疙瘩的复发，维持了耳郭的正常形态。切口设计得当可基本不用在正常皮肤做辅助切口，避免了新生瘢痕的形成，是治疗耳郭瘢痕疙瘩的有效方法。

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Treatment of ear keloid by core excision

YUANJing-dong,YIYang-yan.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To summarize the effect of surgical removal keloid on the auricle region. Methods From Jan 2008 to Dec 2012, 26 patients (30 side ears) with keloid on the auricular were treated according to the different sizes and ranges of koilds; the core excision was used to remove keloid by different types of non directional incision. The triamcinolone acetonide was injected for 1 to 2 times at 20 days after surgery according to the hyperplasia of incisional scar. Results After 1 to 12 months follow- up, all cases had good results except for 2 cases with part hyperplasia which be cured by local injecting triamcinolone acetonide. Conclusion Core excision was effective method for curing keloid of auricle.

Auricler; Keloid; Core excision

330006 江西 南昌，南昌大学第二附属医院 整形科

袁敬东(1970- )，男，江西遂川人，副主任医师，硕士研究生.

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.006

R619.6

A

1673- 7040(2015)03- 0143- 03

2014- 10- 17)