庄 岩, 杨明勇, 刘春军

保妥适面部注射除皱致全身过敏性皮疹一例

庄 岩, 杨明勇, 刘春军

肉毒毒素； 保妥适； 过敏； 皮疹

2014年4月，1例患者在我院接受面部经保妥适(BOTOX®)注射除皱治疗后出现了严重的全身性皮疹，现将其病情结合有关文献报道如下。

1 临床资料

患者女性，35岁，因上面部皱纹增多第1次行肉毒毒素治疗，否认既往药物过敏史。BOTOX®100 U溶于2.0 ml生理盐水中，额部、眉间纹、鱼尾纹共注射80 U。注射后40 h，患者肩背部开始出现米粒大小的红色皮疹，并逐渐蔓延至侧胸腹部，无其他不适。2 d后皮疹开始明显增多，伴有瘙痒感，且范围扩大并累及到躯干和四肢(图1)，以背部表现最为明显，皮疹融合成片(图2)，包括注射区在内的头面部未见明显皮疹。患者开始出现发热症状，体温最高达38.4 ℃，伴有头痛、寒颤。患者就诊于外院，血常规检查大致正常，否认BOTOX®注射前后期曾更换化妆品、食用特殊食物、服用特殊药物。诊断考虑为BOTOX®注射引起的过敏反应，开始口服氯雷他定，同时抽血查IgE。4 d后患者体温恢复正常；7 d后皮疹开始消退，以躯干部病灶消退最快，血IgE结果显示2122 IU/ml(参考值1～165),支持过敏诊断，继续口服抗过敏药物；16 d后皮疹完全消退。

2 讨论

A型肉毒毒素(botulinum toxin type A, BOXA)是肉毒杆菌分泌的一种神经毒素,通过抑制外周胆碱能促进神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放,引起肌肉松弛性麻痹。目前被广泛用于整形美容领域中。BOXA注射通常被认为是一类安全性很高的治疗[1]。但是，多种品牌的BOXA，无论是大剂量用于治疗肌肉痉挛等整形类疾病，还是小剂量注射改善面部皱纹等美容类治疗，均有发生不良反应的报道[2-4]。

图1 足部多发的红色皮疹，小米粒至黄豆大小不等 图2 肩背部皮疹明显，融合成片

BOXA注射引起的不良反应可以分为局部和全身两种。前者以局部皮肤肿胀、红斑、皮疹最为常见[5-7]，全身性不良反应则以过敏性休克最为严重，及时采用激素、肾上腺素治疗，可以快速缓解症状[3-4,8]。BOXA进行美容注射治疗后，以全身性皮疹为主要不良反应，表现的病例非常罕见，Mezaki和Rosenfield等[9-10]曾各报道1例，本病例是第3例。且三者具有一定的共同特点：注射物均为BOTOX®，均为面部注射改善皱纹，皮肤症状均出现在注射后30～40 h，且头面部均无明显累及，在服用抗过敏和/或激素药物的情况下，症状持续2～3周消退。

无论是BOXA本身作为一种具有免疫原性的大分子蛋白，还是BOTOX®药物中的赋形剂人血白蛋白(每1000 U BOTOX®中，还包含氯化钠0.9 mg、人血白蛋白0.5 mg)，都有可能诱发机体超敏反应[11]。超敏反应分为4种类型：Ⅰ型为IgE介导的过敏反应，机体在初次接触某种特定抗原后产生IgE抗体，并与肥大细胞表面的IgE高亲和力受体结合，当机体再次接触相同抗原时，肥大细胞将被激活、脱颗粒、释放炎症介质，造成机体的损伤。Ⅰ型超敏反应具有发生快、消退快的特点；Ⅱ型超敏反应是由IgG或者IgM介导的细胞毒型超敏反应，细胞上的抗原与抗体结合时，靶细胞由于补体、吞噬细胞或NK细胞的作用而被破坏；Ⅲ型超敏反应又称为免疫复合物型变态反应，由中等大小可溶性的抗原抗体复合物沉积到毛细血管壁或组织中，激活补体或进一步吸引白细胞而造成损害；Ⅳ型超敏反应为T细胞介导的一种病理表现，经由抗原提呈细胞对抗原的呈递作用，最终致许多细胞因子的分泌，后者吸引并活化吞噬细胞为效应细胞，整个过程需要48～72 h产生，因此，又称为迟发性超敏反应[2]。

Rosenfield等[10]报道1例患者曾多次接受BOTOX®面部注射除皱治疗，连续4次均出现不同程度的瘙痒症状，且有逐渐加重趋势。经行单刺试验(prick testing，用于检测抗体介导的Ⅰ型超敏反应)和斑贴试验(patch testing，用于检测T细胞介导的Ⅳ型超敏反应)，前者阴性，后者阳性，证实患者对BOTOX®存在Ⅳ型超敏反应。Brüggemann等[2]报道了2例因肌肉痉挛接受BOXA治疗后出现过敏反应的病例。1例患者在接受1000 U DYSPORT注射后6 h，注射区出现大范围的瘙痒性红疹，单刺试验和皮内注射试验均为阴性，考虑为Ⅳ型超敏反应；另1例患者在接受100 U BOTOX®注射后数分钟，即出现面色苍白、尿急等自主神经系统症状，30 min后出现了部分融合性皮疹，临床症状支持Ⅰ型超敏反应，但单刺试验和皮内注射试验仍然为阴性。笔者报道的患者从注射到出现明显症状为40 h左右，发病较缓，从发病时间角度考虑Ⅳ型超敏反应可能性大。但患者血IgE高出正常值上限10余倍，高度支持Ⅰ型超敏反应。现有的文献和资料，缺乏确实的证据来解答BOXA注射及其诱发超敏反应的机制，不排除BOXA能够同时通过多种途径导致超敏反应、产生不同的临床表现。

[1] Naumann M, Jankovic J. Safety of botulinum toxin type A: a systematic review and meta-analysis[J]. Curr Med Res Opin, 2004, 20(7):981-990.

[2] Brüggemann N, Dögnitz L, Harms L, et al. Skin reactions after intramuscular injection of Botulinum toxin A: a rare side effe-ct[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008,79(2):231-232.

[3] 林茂辉, 刘传君. 1例A型肉毒素致过敏反应的临床分析[J]. 医学理论与实践, 2012,25(4):429-430.

[4] 钟产文. A型肉毒毒素致过敏性休克一例报告[J]. 中华神经科杂志, 2001,34(2):98.

[5] 赵艳霞. 肉毒素A局部注射引起过敏反应[J]. 药物不良反应杂志, 2010,12(5):360-361.

[6] Tamura BM, Cucé LC, Rodrigues CJ. Allergic reaction to botulinum toxin: positive intradermal test[J]. Dermatol Surg, 2008,34(8):1117-1119.

[7] LeWitt PA, Trosch RM. Idiosyncratic adverse reactions to intramuscular botulinum toxin type A injection[J]. Mov Disord, 1997,12(6):1064-1067.

[8] 张 浩. A型肉毒素注射致过敏反应1例[J]. 中国误诊学杂志, 2008,8(36):8963.

[9] Mezaki T, Sakai R. Botulinum toxin and skin rash reaction[J]. Mov Disord, 2005,20(6):770.

[10] Rosenfield LK, Kardassakis DG, Tsia KA, et al. The first case report of systemic allergy to onabotulinumtoxinA(Botox) in a healthy patient[J]. Aesthet Surg J, 2014,34(5):766-768.

[11] Tumber PS, Louis I. Botulinum toxin type a therapy and human serum albumin[J]. Anesthesiology, 2006,104(5):1108.

100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 (微创整形科：庄 岩,杨明勇;乳房整形科：刘春军)

庄 岩(1980-)，女，吉林人，博士研究生.

刘春军，100144，中国医学科学院整形外科医院 乳房整形科，电子信箱：lancet007@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.023

2014-12-03)