高景恒, 袁继龙, 王洁晴, 石 冰, 高婧囡

面部注射填充后并发失明的治疗及评价

高景恒, 袁继龙, 王洁晴, 石 冰, 高婧囡

注射填充剂； 并发症； 失明

1 眼动脉或视网膜中央动脉阻塞造成的失明原因

⑴动脉壁硬化，血栓形成。⑵动脉痉挛、急性进行性高血压、肾性高血压等引起的动脉痉挛。⑶栓塞。栓子引起，其栓子成分有钙、胆固醇、脂肪、血栓、肿瘤碎片、脓块、寄生虫、虫卵等。⑷眼球麻醉后引起的出血、失血或休克也可诱发视网膜中央动脉阻塞。1963年，Von Bahr首次报道了面部注射颗粒材料造成的患者失明。近年来，由于注射美容技术的迅速发展，面部注射各种填充剂不断增加，失明的文献报道也逐渐增多，从而引起了国内外美容医学界的重视[1-12]。2014年，JD Carruthers和RJ Rohrich等报道了《美容填充剂造成的失明：有关病因和治疗的文献复习》[9]。

自2010-2013年，Ozturk等[10-12]在期刊数据库中，共报道了面部注射填充剂造成失明57例，注射脂肪22例，非脂肪填充剂24例，透明质酸5例，聚乳酸2例，羟基磷灰石2例，胶原蛋白1例，真皮基质1例。视网膜中央动脉是眼底视力的主要供血动脉，中部直径为(0.5±0.1) mm，该动脉80%起至眼动脉，58.9%与睫状后动脉共干。填充材料注射到鼻部，涉及面动、静脉的鼻背动、静脉和角动、静脉；注射到眉间，涉及滑车上动脉；注射到前额，涉及眶上动脉和颞浅动脉的前额支；注射到鼻唇沟，涉及面动静脉；注射到颞区，涉及颞浅动、静脉，颞深前后动脉，颞中静脉等；注射到颧颊部，涉及眶下动脉及颞动、静脉等。如此，眼动脉栓塞过程必然有动脉逆流现象发生，也就是说栓子造成的栓塞过程，必然是注射的压力高于原有的动脉压力。因此，注射时压力一定要低于眼动脉收缩压(65.0±9.52) mmHg/(8.67±1.27) kPa和舒张压(35.18±5.10) mmHg/(4.69±0.68) kPa[11-17]。

2 填充剂造成失明的特点

⑴以脂肪注射造成失明的病例最多(22例)，复明率也最低，仅1例有光感。⑵非脂肪填充剂造成失明24例，透明质酸5例，羟基磷灰石2例，聚乳酸2例，胶原1例，真皮基质1例，且多数为非永久性失眠，可部分复明。⑶面部注射部位是鼻部、眉间、前额部、鼻唇沟、面颊、颧颞部等。⑷失明是由于眼动脉终末动脉视网膜中央动脉栓塞造成(图1)，其栓塞的血液动力学机制尚不清楚。这种医源性栓塞性失明的治疗，通常是不成功的。⑸预防方法：①避免使用大口径针头；②采用钝头抽管或小口径针头；③局部使用肾上腺素；④采用较小注射器，压力小；⑤缓慢，低压，少注射；⑥禁止在创伤部位注射；⑦注意深度要明确；⑧如果注射中出现疼痛，甚至视力减退，应立刻停止注射。

图1 眼动脉或视网膜中央动脉阻塞

3 超选择性眼动脉内溶栓治疗

一旦确定眼动脉/视网膜中央动脉栓塞，由于是眼科的急症，应即刻请眼科会诊。采用球后注射透明质酸等常规治疗技术，同时实施眼动脉内溶栓治疗[18-24]。

近年来，我国西安市第四医院眼科(王润生等)[24-25]、首都医科大学宣武医院眼科(吴航等)、中国人民解放军第八十一医院(张志强等)[22]、武警北京总队医院眼科[19]、广州市第一人民医院等[23]报道，采用超选择性眼动脉溶栓治疗视网膜中央动脉栓塞，取得了有效的治疗结果。眼动脉是颈内动脉进入颅内的第一个分支，视网膜中央动脉是眼动脉终末支(占80%)，与睫状后动脉共干占58.90%，如此，为经颈内动脉行眼动脉介入早期溶栓治疗奠定了解剖基础；Hayreh等通过动物实验证实，猴视网膜中央动脉阻塞100 min，可引起视网膜神经不可逆损伤。但视网膜中央动脉被证实有大量的吻合支，这就可以使视网膜血液侧支循环能够快速形成，并确保视网膜部分的血液供应。其结果很少有视网膜中央动脉完全阻塞，视网膜实际处于相对缺血状态，一旦供血恢复，即有复明的可能，为溶栓治疗失明奠定了细胞基础。2012年,吴航等[20]报道了24例均在12 h内经眼动脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞。 24例平均溶栓时间是(8.39±3.24) h。治疗后48 h患眼视力提高；治疗后1个月，患眼视力低于0.05者5例(20.8%)，0.05～0.1者6例(25%)，超过0.1者13例(54.2%)，与治疗48 h比较，又有明显提高。2014年,王润生采用同样溶栓方法治疗视网膜动脉栓塞12例(12只单眼)，其中显效5只(41.7%)，有效5只(41.7%)，无效2只(16.6%)，有效率为 83.4%。荧光眼底造影显示，12只眼中显效8只(67.0%),有效4只(33.0%)，总有效率100%。其发病时间均为8～72 h，平均18 h[23]。2008年，张志强等[22]报道同样病例11例，均采用眼动脉溶栓联合机械碎栓治疗，取得较好的效果。对7例眼动脉起始段狭窄或闭塞者，先用微导丝穿过狭窄或闭塞处进行机械性碎栓，然后用尿激酶30万 U溶栓，治疗前后的视力均有明显改善[22]。武警北京总队医院眼科同样用眼动脉插管技术溶栓8例,比其他治疗方法更有效[1]。国际上也有大量文献报道[24-36]，对于眼动脉和视网膜中央动脉阻塞，采用血管内溶栓治疗，复明率优于常规溶栓治疗。血管内溶栓的特点：⑴早期血管内溶栓优于晚期，越早疗效越好；⑵不完全阻塞优于完全阻塞，阻塞越轻范围越少，其复明效果越好；⑶年龄越年轻疗效越好，也就是其复明效果随年龄增大而疗效降低，男女无明显区别；⑷血管内溶栓辅助常规治疗疗效优于单纯溶栓，并在术后给予肝素与阿司匹林等常规治疗。DP Schumid等报道了一组178例视网膜中央动脉阻塞病例，其中130例(73.0%)为不完全阻塞，39例(21.9%)部分阻塞，9例(5.1%)为完全阻塞；116例(65.2%)采用常规处理，62例(34.8%)采用局部血管内溶栓治疗；平均阻塞时间19.49 h，失明最短时间为1 h，最长312 h；其术后疗效，同前述的规律[25]。

综上所述，眼动脉内溶栓是一种有效的方法，但安全问题也不能忽视。在常规治疗的同时，应尽快实施超选眼动脉溶栓，如能在发病6～12 h进行治疗，可完全恢复视力。此项技术虽然有一定的风险，如栓子脱落可引起心、脑进一步栓塞的可能，但从效果比较，还是值得推广应用的。

一旦发病应立刻给予常规治疗，包括：眼球按摩、药物降低眼压、口服硝酸甘油、肝素及阿司匹林、球后注射安拉苏林及静脉点滴活血化瘀药物等。如无介入溶栓禁忌，并经家属同意，应在6～12 h进行介入溶栓治疗。对于患有糖尿病、高血压、高血脂的患者要谨慎，以防止相关并发症的发生。

因美容注射填充剂造成的失明，虽然这种并发症是罕见的，但却是一种可怕的，恐惧的，甚至是不可挽回的永久性失明的并发症。如何对这项填充技术，尤其是对脂肪移植技术的意义、作用和技术方法进行正确的科学评价，保证其有效性和安全性是十分必要的。寻找出更有效、更安全、更简便创新的技术，是专业美容外科医师的共同目标。PRS主编RJ Rohrich提出了上述警示[9]。

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110016 辽宁 沈阳，辽宁省人民医院(高景恒,袁继龙,高婧囡);大连大学附属新华医院 整形美容科(王洁晴);北京解放军第三○九医院(石 冰)

高景恒(1935-)，男，河北人，主任医师，教授.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.019

2015-02-28)