张慧杰 张文风

关键词：顽固性呃逆；气机失降；临床经验；张文风中图分类号：R256. 31

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）04-0010-03

呃逆是胃失和降，上逆动膈，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制的疾病。是慢性胃病后期常见的症状之一。呃逆持续48小时以上者，即称为顽固性呃逆[1]，其症状重，病程长，病机复杂，迁延难愈，严重影响患者的进食和睡眠等日常生活。现代医学对本病发病机制研究不详，对其认识局限在呃逆反射弧上[2]。中医药在辨证论治理论的指导下治疗此类疾病有着独特的优势，价格低廉，副作用小，疗效显著。值得参鉴。导师张文风教授，博士，主任医师，硕士研究生导师。长期从事内科临床工作，诊治脾胃病有丰富的经验，笔者有幸随师临证，收获甚丰，现将其治疗顽固性呃逆经验作一介绍，以飨同道。1 病因病机是关键呃逆古称“哕”，发病与五脏相关[3]。张师认为顽固性呃逆最主要病变脏腑在胃，涉及肝、心二脏，由胃、肝、心三脏实火上攻，气机失于和降所致。1.1 胃火炽盛为其基本病机张师认为顽固性呃逆多见于慢性胃病的后期，发病时间较长，病机虚实夹杂，以胃火炽盛为标，阴液不足为本，且老年人多见，其脾胃功能本已下降，胃病日久，胃气阴两虚，痰饮、瘀血等病理产物停聚，导致气机阻滞，通降失司。从而出现呃逆、恶心、呕吐、暖气、腹胀等胃气上逆之证。胃为水谷之海，传化物而不藏，其生理特点是以通为用，以降为和，只有保持胃的通降之性，泻而不藏，行而不滞，才能使腑气得降，纳食传导之功正常，从而实现气机升降通畅。胃受纳腐熟水谷之功全赖胃气的气化和温煦作用，《素问·阴阳应象大论》云：“壮火食气，”一旦胃火炽盛，耗气伤精，导致胃气不足，影响饮食物的消化吸收，气血无以化，胃气无以生，更加无力腐熟水谷。久则食积内停，积而化热，消烁胃之津液，炼津为痰，灼血成瘀，燥屎内结，实热与宿食、痰饮、瘀血等病理产物搏结，耗伤胃之阴液，最终导致胃气阴两虚，功能失常。1.2肝郁气滞为其重要因素张师主张本病以气机失降为根本病机，除胃火炽盛，灼伤胃阴，胃气上逆外，肝失疏泄也是导致气机上逆的重要因素。肝主疏泄，调节全身气机，喜条达而恶抑郁。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄而水谷乃化。”所以水谷精微的运化吸收、气血津液的输布运行、脏腑功能的正常发挥，都有赖于肝主疏泄的作用。叶天士说：“肝为起病之源，胃为传病之所。”一旦肝气郁结，肝木不疏，最易横逆犯胃，导致胃气失降。反之，脾胃健运，气血生化有源，肝有血可藏，肝木疏泄正常。顽固性呃逆病程长久，进食困难，气血生化无源，必将影响肝藏血功能，导致肝血不足，肝体失养，从而进一步加重肝郁气滞之证，影响脾胃的运化，形成恶性循环。1.3心火亢盛与之密切相关张师强调胃病发生和心密切相关，阴阳五行学说认为，心属火，为阳中之阳，心火生胃土，胃腐熟水谷的功能是否正常依赖于心阳的温煦和推动作用，正常情况下心阳下移于胃，温暖胃土，助胃运化，而一旦心阳浮越于上，心火上炎，则易引动胃气上逆；胃位于心下，胃失通降，气机上逆犯心，“子病犯母”，影响心为君主的作用，临床上常见胃痛、胃胀、反酸的患者伴有心悸、胸闷、气短等证。心位于上焦，胃居于中焦，肝寄于下焦，以胃失和降为基础，最终三焦气机失常，冲于喉间，发为呃逆。2治法方药是法宝顽固性呃逆日久不愈，病机复杂，治疗时当着重辨脏腑虚实，做到标本兼顾，通过经典方剂的组合，运用多种治疗方法，攻补兼施，寒热并用，以收良效。张师认为本病仍以实证居多，根据上述病机，老师总结了镇胃降火，清解肝郁，清心泻火，调畅气机等综合治疗方法。2.1镇胃降火为其核心思路《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》云：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”故治疗时当下气降逆，镇胃降火，张师首选旋覆花、代赭石，取经方旋覆代赭汤之义，《本草汇言》载：“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也。”旋覆花味苦、辛，归肺胃经，苦能降能泄，辛能散能行，肺胃喜降，旋覆花下气去痰，降逆止呕。代赭石健胃镇逆，有补益之性，《医学衷中参西录》云：“赭石善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当能建奇效。”竹茹清胃经实热也为张师喜用，日：“竹茹善清胃经实热、肝胆湿热，嗜食辛酒、肝火内盛、痰湿内蕴之人用之效果立竿见影。”《本草便读》载：“竹茹入胃清烦止呕逆，用治多灵。”另有辛甘大寒之石膏，清阳明燥热，逐热外出，顾护脾胃，还可治疗阴液不足所致的便秘。病变日久，耗气伤阴，导致胃气阴两虚，舌苔干燥者，酌加生地、麦冬、石斛等滋阴之药，益胃生津；若伴见大便秘结，以生白术、生瓜蒌、生地治疗顽固性便秘，用量均在30g以上；胃部反酸者，加乌贼骨、白及、煅瓦楞；腹胀明显者，加莱菔子、枳壳下气除满；纳呆、食少者，加焦三仙、鸡内金消食和胃；舌苔白厚腻，湿热内盛者，加佩兰清化湿热。2.2清解肝郁为其必要治法顽固性呃逆根本病机为气机失调，而肝又调节全身之气机，故遣方用药时必不可少的一法就是调达肝气。肝之疏泄功能正常，脾胃才能正常升清降浊。根据肝气郁结程度的轻重，张师在临诊用药时遵循以下规律：肝郁轻证，胁肋胀痛，女性乳房胀痛，以柴胡、白芍对药补肝体、助肝用、柔肝血，气血兼调。柴胡为疏肝解郁之要药，白芍柔肝敛阴，《本草求真》记载：“白芍，味酸微寒无毒，功专人肝经血分敛气。”柴胡白芍相配，一散一敛，互制其短而展其长。以柴胡之辛散，制芍药之酸敛，引药直达肝经，共奏升阳敛阴，解郁止痛之效[4]。肝郁日久，肝经热盛者，张师常以决明子、钩藤、菊花清解肝热；肝火亢盛，心烦易怒者，以夏枯草、金钱草、谷精草、龙胆草等清泻肝经实火；肝阳亢于上，肝阴亏于下者，表现为头昏、眩晕，以女贞子、旱莲草、牛膝、寄生、熟地黄补肝肾之阴，石决明、天麻、钩藤平抑上亢之肝阳。2.3 清心泻火为其独到之妙 早期心病治胃，晚期胃病治心[5]，考虑到顽固性呃逆值胃病之晚期，病机以胃火亢盛为主，故选用人心胃二经的黄连，清心泻火，与滋阴药配伍可治疗心悸、心烦、不寐等。《本草备要》曰：“黄连，大苦大寒，人心泻火，镇肝凉血。”恐其苦寒伤胃，吾师主张用量宜从小剂量开始，逐渐加量，中病即止，同时以白术、茯苓顾护脾胃，补泻兼施，清热而不伤阴，攻邪而不伤正。伴失眠者，加磁石、夜交藤、远志、酸枣仁等安养心神。老师在临诊时始终贯穿调畅气机的思想，《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出人，无器不有。”可见气机在生命活动中扮演至关重要的角色，张师常以莱菔子、枳壳、木香等行脾胃气滞。从而达到气血通畅，循环有效，疾病得除的目的。3典型医案

患者，某，男，72岁，2014年2月28日初诊，主诉：呃逆半月余，见食物即恶心呕吐，进食困难。曾于吉林大学中日联谊医院治疗，效果欠佳，遂于我门诊求诊，患者曾患萎缩性胃炎六年，早搏，心律不齐史。现白述：口干，口唇干裂，口苦，便秘严重，数日一行，腹胀，面色晦暗，心悸，舌红苔黄腻，脉沉弦数。

辨病为顽固性呃逆，辨证胃火炽盛为标，胃阴不足为本的虚实夹杂证，治以镇胃降火为主，辅以清肝心实火，通腑下气，调畅气机。予以方药：代赭石15 g（先），旋覆花15g（包），竹茹20g，麦冬20g，知母15g，沙参15g，玄参15g，石斛20g，生白术50g，茯苓15g，生瓜蒌40g，生地35g（后），大黄15g，枳壳15g，厚朴15g，柴胡10g，白芍20g，赤芍15g，郁金15 g，黄连5g，每日1剂，水煎，分2次口服。

统览药物群：以代赭石15g，旋覆花15g，竹茹20 g为君，镇胃降火，直中病机，直达病所；臣以麦冬20g，知母15g，沙参15g，玄参15g，石斛20g：共奏滋阴通便，下气通腑之功；单味生白术50g，生瓜蒌40g，生地35g（后下）是老师治疗顽固性便秘的特效药物；大黄15g，枳实15g，厚朴15g：通导大便，下气除满，调畅气机；柴胡10g，白芍20g，赤芍15g，郁金15g：佐助清解肝火；以黄连5g清心胃之火，是本方画龙点睛之处，恐黄连苦寒更伤胃阴，故用量不宜大，从小剂量开始。

服用一周后症状去其大半：呃逆频率减少，便秘改善，大便两天一行，口干减轻，腹胀减轻，是肝气得舒，腑气通畅的结果，但见食物仍恶心呕吐，黄腻苔退至舌根。张师守前方去柴胡、白芍、赤芍、郁金，加紫苏20g行气宽中，通行中焦脾胃气滞，与莱菔子20g共同调畅气机，丹皮15g，桑叶20g清上焦之热，胃阴得养，故黄连加至10g。

三诊见呃逆次数明显减少，恶心减轻，口唇干裂好转，口苦减轻，大便一天2次，干燥症状缓解，面色晦暗改善，复加赤芍、郁金行气凉血，考虑本证仍以实证为主，故将黄连增至15g，巩固疗效。

四诊见呃逆消失，纳食可，腹胀消失，大便正常，心悸缓解，以石膏（20g先），山药20g，鸡内金40g健运脾胃，维持现状，两个月后随访，未再复发。按本例顽固性呃逆，其根本病机为胃热炽盛，胃阴不足，气机失调，治以旋覆代赭汤，增液汤，小承气汤，四逆散等方剂合方加减，胃热得解，阴液得养，腑气得通，胃气得降，呃逆自止，作用显著，疗效突出。顽固性呃逆一证，病程长久，病机复杂，现代医学对这类疑难杂症往往无有效的诊治方法，而中医药在辨证论治理论指导下，疗效显著，有效地弥补了现代医学的不足，值得一鉴。4 临证总结与体会吾与张师临证近一年，渐渐领悟老师的临床辨证思维，即：第一：以脏腑辨证为基础，三焦辨证为总纲，贯穿八钢辨证于始终，多种辨证方法于一体，切中病机。第二：考虑脏腑之间的关系，重视整体脏腑气血阴阳的平和。第三：重视脾胃在疾病发展、转归、预后中的作用，提倡脾胃健则运化正常，肢体得养。第四：调畅气机贯穿于始终。吾受益匪浅，老师还有更多的学术思想有待传承，吾将潜心研习其医术，分享更多宝贵经验于同仁。参考文献：[1]彭艳红.针刺治疗顽固性呃逆的临床体会[J].中国医药指南，2014，12（14）：288-289.[2]金晓仙，顽固性呃逆研究进展[J].河南中医，2014，34（5）：987-989.[3]闻斐斐，呃逆病因病机探析[J].环球中医药，2013，6（7）：529-531[4]吕景山，施今墨对药[M].第4版，北京：人民军医出版社，2013·67[5]曾培杰，陈创涛.任之堂跟诊日记[M].第1版，北京：人民军医出版社，2013：22.（收稿日期：2015-01-12）