黄均毅+++岳利峰

[摘要] 目的 探讨电针四穴加减治疗坐骨神经痛的临床效果。 方法 选取本院2013年1月～2014年1月的70例坐骨神经痛患者作为研究对象，随机分成治疗组和对照组，各35例。治疗组采用电针治疗，以四穴（双侧大肠俞、关元俞、环跳和委中）基本方加减，对照组采用口服“布洛芬+甲钴胺”治疗。比较两组的效果及简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）评分。 结果 治疗组的治愈率和总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后的PRI、VAS、PPI评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗后的PRI、VAS评分显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 电针四穴加减治疗坐骨神经痛效果显著，值得临床推广应用。

[关键词] 电针；坐骨神经痛；穴位配伍

[中图分类号] R745.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0053-04

坐骨神经痛是指坐骨神经通路及其所分布区域内（腰部、臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧等）疼痛的临床综合征，表现为由腰髂部经臀部向下肢放散，呈烧灼样或针刺样疼痛，行动时加重，弯腰、咳嗽、喷嚏时疼痛加剧，患者一侧的腰、骶、髂、臀、腘、腓、踝等处可有明显压痛点。坐骨神经行痛的全球患病率为1.6%～43.0%[1]。研究显示，约60%的坐骨神经痛患者遗留轻度残疾，严重影响生活质量并导致误工[2]。目前临床上治疗坐骨神经痛的方法诸多，例如中医针灸治疗、西医药物治疗、物理治疗、手术治疗等，但长期的临床实践显示，各种治疗方法虽然能暂时缓解疾病发作，却难以有效彻底治愈，因此采取安全有效的治疗措施治疗本病非常重要。针灸是一种使用广泛的治疗方法，通过不断的临床经验总结，发现选取双侧大肠俞、关元俞、环跳、委中4个穴位为主穴进行电针治疗，能够部分或完全缓解患者的症状。本研究将此四穴电针组合和口服药物进行临床疗效比较，旨在探讨电针四穴加减治疗坐骨神经痛的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年1月在本院中医门诊就诊的70例坐骨神经痛患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，各35例。治疗组中，男性24例，女性11例；平均年龄为（42.1±7.3）岁；平均病程（3.8±2.1）年；15例伴有肢体麻木，20例伴有腰痛。对照组中，男性27例，女性8例；平均年龄为（40.9±7.8）岁；平均病程（4.1±2.4）年；17例伴有肢体麻木，18例伴有腰痛。两组的年龄、性别、症状、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参考《常见疾病的诊断与疗效判定标准》[3]制订：①所有患者均经过腰椎X线摄片检查见腰4、5椎间狭窄或增生；②患者有一侧或两侧下肢外侧和后侧出现放射性疼痛，晨起或劳累后加重；③腰部活动受限，坐骨神经分布区域有小腿、足部外侧感觉减弱；④坐骨神经牵拉征阳性（Lasegue征、Kerning征、Bonnet征等）；⑤神经干压痛，如足踝部、腘窝、臀中点、坐骨切迹等。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 符合坐骨神经痛诊断标准，年龄20～60岁，愿意接受电针或口服药物治疗，且能坚持遵守医嘱者。

1.3.2 排除标准 ①年龄>60岁或<20岁；②因脊椎滑脱、隐性脊柱裂、结核、肿瘤、妇科疾患等引发本病；③伴有严重的精神疾病以及伴有严重内脏疾病，或生活不能自理，或自控能力差；④孕妇及哺乳期妇女；⑤髓核突出严重压迫硬膜囊较重时，即马尾神经受损可出现大小便异常及性功能障碍。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 采用针灸治疗，取穴方法如下。①主穴：双侧大肠俞、关元俞、环跳、委中。②配穴：臀髋部疼痛为主加秩边、承扶；大腿前外侧疼痛麻木加风市、伏兔；小腿前外侧疼痛麻木加悬钟、昆仑；下肢后内侧疼痛加承山、次髎。治疗方法：患者取俯卧位，严格皮肤消毒，环跳穴的针刺方向朝外生殖器，深度为2.5寸，其余各穴均直刺深度为1.5寸，施以大幅度的提插捻转手法，其中大肠俞、关元俞、环跳、委中的针感要求有麻电感向下肢放射。针灸同时配合使用长城牌KWD-808系列脉冲针灸治疗仪，电针每次接4组，分别是大肠俞、关元俞为一组，环跳、委中为一组，双侧共四组穴位；电流取连续波，频率为40 Hz，电流强度为0.1～2.0 mA，以患者耐受为度；持续时间30 min，1次/d，10次为1个疗程，1个疗程结束后休息2 d再进行下一个疗程，2个疗程共22 d。

1.4.2 对照组 给予口服镇痛剂布洛芬缓释胶囊（天津中美史克制药有限公司，批号：13080129），1片/次，2次/d；同时配合服用神经营养剂甲钴胺片（中国卫材药业有限公司，批号：130512A），0.5 mg/次，3次/d，两种药10 d为1个疗程。疗程之间停药2 d后再进行下1个疗程，2个疗程共22 d。

1.5 观测指标

治疗前后疼痛变化采用简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）[5]，此问卷包含疼痛分级指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）和现存疼痛强度（PPI），具体如下。①疼痛分级指数（PRI）：含11个感觉性词与4个情绪性词，程度分为无、轻、中、重度，分别以0、1、2、3分表示。②视觉模拟评分（VAS）：为一条100 mm长的直线，两端分别示以无痛、剧痛，划定某一线段长度即表示疼痛程度。③现存疼痛强度（PPI）：分无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦6级，分别以0、1、2、3、4、5分表示。

1.6 疗效判定标准

参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[4]有关坐骨神经痛的疗效确定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高试验达70°及以上，能恢复原工作，随访半年以上未复发；好转：腰腿痛减，腰部活动功能改善，治疗后疼痛、麻木明显减轻，无活动受限，可恢复工作，遇劳累或寒冷偶有复发；未愈：治疗2个疗程后症状、体征无改善。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.7 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治愈率和总有效率的比较

治疗组的治愈率和总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组治疗前后PRI、VAS、PPI评分的比较

两组治疗前的PRI、VAS、PPI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的PRI、VAS、PPI评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗后的PRI、VAS评分显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 典型病例

患者，女，50岁，农民，2013年2月10日来本院中医科就诊。自述1年前负重后腰骶部痛，向双下肢放射，外院CT检查示第4腰椎间盘膨出，第4、5腰椎骨质增生；曾做腰部封闭注射治疗，疼痛有所缓解。昨日因劳累后腰骶部疼痛明显，双下肢伴放射痛，咳嗽、喷嚏后明显，下肢后内侧疼痛。患者因患有胃溃疡，拒绝服用非甾体类消炎镇痛药物，要求单纯给予中医针灸治疗。首次给予电针四穴（双侧大肠俞、关元俞、环跳和委中），臀髋部疼痛加秩边、承扶，下肢后内侧疼痛加承山、次髎，治疗后患者自觉腰骶部及双下肢放射痛缓解，连续治疗2个疗程（每个疗程10 d）后疼痛消失，直腿抬高试验达70°及以上。嘱患者忌负重，避寒冷，随访半年未复发。

3 讨论

3.1 现代医学对坐骨神经痛的研究

坐骨神经是人体最粗的神经，由腰4～腰5神经和骶1～骶3神经根组成，起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足。坐骨神经本身或其周围结构发生病变会使坐骨神经走行及其分布区域产生疼痛、麻木等感觉。坐骨神经痛按病因分为原发性和继发性两大类。原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎，多由牙齿、副鼻窦、扁桃体等病灶感染，经血液侵及神经外衣引起。继发性坐骨神经痛是坐骨神经通路遭受邻近组织病变的影响而引起，按照部位又可分为根性和干性坐骨神经痛两种。根性坐骨神经痛病变部位在椎管内，多由腰椎间盘突出引起；干性坐骨神经痛病变部位在椎管外的坐骨神经行程上，多由骶髂关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、臀部外伤、梨状肌综合征引起。在坐骨神经痛病因分布上，欧洲研究[6]显示，90%的坐骨神经痛是由腰椎间盘突出和神经根压迫造成。在坐骨神经痛治疗上，因细菌感染引起的坐骨神经炎可采用抗生素治疗[7]其，能对症状产生明显的改善作用。大多数继发性坐骨神经痛的治疗分保守治疗和手术治疗。保守治疗有药物治疗、硬板床卧床休息、物理治疗等，其中口服药物治疗最普遍。常用的口服药物有非甾体类消炎镇痛药物、皮质类固醇药物和维生素类药物等，其中非甾体类消炎镇痛药对原发性坐骨神经痛和继发性坐骨痛都有治疗作用，是本病的首选药。急性坐骨神经痛患者使用非甾体类消炎镇痛药4周后的疗效最多能达到75%[8]，但面临15%～30%[9]的消化道溃疡发生率。坐骨神经痛复发率是15%～20%[10]，因此选择非甾体类消炎镇痛药必须选用低胃肠危险度的药物。在常用的非甾体类镇痛药中，布洛芬的胃肠危险度最低[9]，是治疗本病首选。甲钴胺是维生素B12类药物，为治疗坐骨神经痛的常用药，能促进神经细胞髓鞘的生成，对损伤的坐骨神经有修复作用，但是单一使用见效缓慢，需和布洛芬联合使用。除口服药物外注射疗法也用于治疗坐骨神经痛，但是注射疗法易增加神经、血管损伤和感染的风险。继发性坐骨神经痛保守疗法无效者可视情况采取手术治疗，但是手术本身具有高风险性，且费用昂贵，适用人群少。有研究[11]显示，坐骨神经痛患者在手术治疗后1年内的疼痛缓解程度优于保守治疗，但4～10年后两者的疗效无显著差异，因此手术并不作为首选。

3.2 中医对坐骨神经痛的研究

坐骨神经痛属中医学“痹证”“腰腿痛”等范畴，《素问·痹论篇》中有“风寒湿三气杂合而至，合而为痹也”。多数医家认为本病的病因主要为禀赋不足，素体虚弱，加之劳累过度或久病体虚，导致肝肾不足，气血耗伤，腠理空虚，致使风寒湿侵袭。常用的中医治疗是口服中药和针灸，中药治疗坐骨神经痛在临床应用上取得了一定的效果，但辨证分型尚无统一标准，使用方剂并不统一。大部分医家依据个人经验辨证论治使用方剂，如王耀林[12]将坐骨神经痛辨证分型为风寒湿邪侵袭经络，脾肾两虚寒热，气滞血瘀、痹阻经络，肝胆郁热、下注经络4种证型。王夜[13]将坐骨神经痛按六经辨证分为“热郁少阳”“寒凝厥阴”“太阳腑证”三种证型。没有统一标准的辨证分型和用药使中药疗效难以保证，也难于临床推广应用。

长期的临床实践显示，针灸对本病的治疗有低风险、取效迅速、费用低廉、易于操作的特点。现代医学研究显示，针刺人体俞穴可以改善神经的微循环、消除神经的炎症、改善和消除脊椎的异常应力[14]。电刺激能提高神经肌肉的兴奋性，唤醒部分功能暂停的神经细胞，促进神经细胞功能的恢复[15]。电针结合两者的优势，能够消除坐骨神经炎症，恢复神经功能，激活内源性吗啡类物质产生镇痛作用，进而达到缓解本病的疼痛和提高功能活动能力。赵玲等[16]分析了针灸治疗坐骨神经痛的取穴规律，在纳入的文献中，共涉及13条经脉的123个穴位，其中使用频次超过40%的穴位只有6个，分别是环跳、阳陵泉、委中、承山、昆仑、秩边，全部处于坐骨神经所经过的神经节段内。《素问·刺腰痛》对腰痛进行按经论治，即病在何经，取何经之穴治疗。研究显示，针刺穴位与调节对象处于相同或相关的神经节段支配区时能够获得更好的效果[17]。坐骨神经走行路线和足太阳膀胱经循行路线大致重合，在解剖学上，大肠俞深处有腰4和腰5神经根后支，关元俞深处有腰5神经根后支，环跳深处有坐骨神经干，委中深处有坐骨神经分支胫神经。电针大肠俞、关元俞、环跳和委中能刺激整条坐骨神经通路，激发神经细胞释放内啡肽等化学递质，产生止痛消炎作用。在《针灸大成·足太阳膀胱经》中，“大肠俞，主腰脊痛”“关元俞，主风劳腰痛”“环跳，主腰胯痛蹇，膝不得转侧伸缩”“委中治同环跳症”。坐骨神经痛属于中医“腰痛”范畴，提示这四个穴位对坐骨神经痛的治疗作用很早就被发现。现代的临床研究也显示这四个穴位具有独特的治疗作用。李庆云等[18]的研究显示，电针大肠俞对腰椎管狭窄有治疗优势；许焕芳[19]的研究结果显示，电针大肠俞、关元俞对腰椎间盘突出有治疗优势；蒋学余[20]的研究结果显示，大肠俞、关元俞、环跳和委中四穴组合在治疗腰椎间盘疼痛中的效果优于其他穴位组合，提示大肠俞、关元俞、环跳和委中四穴对坐骨神经痛治疗具有优势。

综上所述，大肠俞、关元俞、环跳和委中四穴电针加减治疗坐骨神经痛是一种操作简便、疗效好、取穴简易的治疗方法，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-04-05 本文编辑：祁海文）