刘婕+++徐予

[摘要] 目的 探讨托伐普坦治疗顽固性心力衰竭合并低钠血症的效果。 方法 选取2014年8～12月河南省人民医院收治的60例心力衰竭患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各30例。对照组采用常规治疗，观察组在对照组的基础上给予口服托伐普坦治疗。比较两组治疗前后的尿量、血钠、NT-proBNP及左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）及E/A比值。 结果 观察组治疗后的尿量为（2635±856） ml/24 h，显著多于对照组的（1360±390） ml/24 h，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的体重下降（0.95±0.65） kg/d，显著多于对照组的（0.30±0.45） kg/d，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的血钠水平显著高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的NT-proBNP水平显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的LVEF、E/A比值显著高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的LVEDD显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 托伐普坦治疗顽固性心力衰竭合并低钠血症的效果显著，能有效增加血钠浓度和增加尿量，改善心功能。

[关键词] 托伐普坦片；心力衰竭；低钠血症

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0041-03

心力衰竭是由各种原因引起的心脏结构或功能性疾病所导致的一种临床综合征，如心肌梗死、心肌病、炎症、血流动力负荷过重等，最后表现为心室泵血功能低下，心脏不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要，从而出现一系列临床表现。心力衰竭的患病率和死亡率近年来呈逐年上升趋势，流行病学资料显示，慢性心力衰竭发展到一定程度几乎均伴有不同程度的低钠血症[1]，低钠血症的出现又与心力衰竭患者的预后密切相关，也是心力衰竭再发和死亡的独立危险因素[2]。本研究选取河南省人民医院收治的心力衰竭患者作为研究对象，探讨托伐普坦治疗顽固性及伴有低钠血症心力衰竭患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8～12月河南省人民医院收治的60例心力衰竭患者作为研究对象。入选标准：①均为慢性心力衰竭患者，NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；②血钠<135 mmol/L及常规抗心力衰竭治疗效果不佳的顽固性心力衰竭患者；③年龄45～75岁，男女不限；④签署知情同意书，取得患者同意。将入选患者随机分为观察组和对照组，各30例。观察组中，男18例，女12例；年龄为（62.5±12.2）岁；体重为（60.4±15.2） kg。对照组中，男20例，女10例；年龄为（62.0±12.7）岁；体重为（61.2±16.0）kg。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组给予心力衰竭的常规治疗（利尿剂、RAAS抑制剂、β-受体拮抗剂、正性肌力药、纠正水电解质紊乱等）和托伐普坦片（浙江大冢制药有限公司，国药准字 H20110115），首剂量15 mg/d，口服，24 h后监测尿量，如果没有明显增加则加大剂量到30 mg；24 h后再次复查，如仍没有明显增加则再次加量，最大剂量为60 mg/d。对照组在上述常规治疗的基础上加安慰剂平行对照研究。

1.3 观察指标

监测两组治疗前后的尿量、血钠、NT-proBNP、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期直径（LVEDD）、舒张早期充盈峰速度/舒张晚期充盈峰速度（E/A比值）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后尿量与体重的比较

两组治疗前的尿量与体重比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后的尿量为（2635±856） ml/24 h，显著多于对照组的（1360±390） ml/24 h，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。观察组治疗后的体重下降（0.95±0.65） kg/d，显著多于对照组的（0.30±0.45） kg/d，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组治疗前后血钠及NT-proBNP水平的比较

两组治疗前的血钠及NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后的血钠水平显著高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的NT-proBNP水平显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.3 两组治疗前后心功能指标的比较

两组治疗前的LVEF、LVEDD、E/A比值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后的LVEF、E/A比值显著高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的LVEDD显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

低钠血症是指血清钠水平<135 mmol/L，心力衰竭时出现低钠血症的原因主要有以下几个方面：①心力衰竭患者一般需要长期大量使用利尿剂，这就容易导致钠的排出过多，再加上患者有恶心、呕吐或者腹泻等症状，会使更多的钠离子经由肾脏、皮肤、消化道等途径过多排出，导致钠的丢失过多。②为减轻心力衰竭患者的心脏负担，需长期低盐饮食；另外，心力衰竭患者本身存在胃肠道淤血，使消化道的吸收能力降低，导致钠的吸收量减少。③心力衰竭时，心排血量降低，导致肾脏灌注压降低，可刺激肾小球旁体的β1-受体，引起抗利尿激素的释放，使水钠重吸收增加，进而导致高容量释放性低钠血症[3]。④晚期心力衰竭患者常伴有肾脏血流动力学障碍，导致肾脏排水功能障碍，使体内水潴留并伴血钠水平下降。⑤部分老年患者肾上腺皮质功能减退，尿钠排出过多，使血钠下降。以上原因均可促使稀释性低钠血症的发生，并且其发生的概率和严重程度与心力衰竭的程度呈正相关[4-6]。

心力衰竭合并低钠血症是心力衰竭患者病情恶化、预后不良的一种表现，是慢性心力衰竭终末阶段的特点之一，大量资料显示，抗利尿激素的大量释放是引起心力衰竭患者低钠血症的主要原因[7]，积极纠正低钠血症对改善心力衰竭患者的预后及治疗顽固性心力衰竭都有重要意义。慢性心力衰竭合并低钠血症的治疗较困难，临床治疗中存在有限水、限盐、限制补液量和补液速度等矛盾，这增加了心力衰竭合并低钠血症的治疗难度，使此类患者的病死率高、预后差。

抗利尿激素（精氨酸加压素）也称AVP，由下丘脑的视上核和室旁核细胞产生，贮存于神经垂体。在中枢神经系统可调节颅内压和脑组织的代谢，具有抗利尿、缩血管、加强记忆、参与体温及免疫调节等生理功能，参与对血压和血浆渗透压的调节。AVP受体有3种亚型：Vla、Vlb和V2，其中V2受体为G蛋白转导受体，肾小球集合管的V2受体结合AVP后可以调节水的重吸收。它的激活可引起细胞cAMP升高，进而增加水孔蛋白-2在肾小球和集合管的表达。

托伐普坦是选择性的血管加压素V2受体拮抗剂[8]，用于治疗临床上明显高容量性和正常容量性的低钠血症[9]，包括伴有心力衰竭、肝硬化及抗利尿激素分泌异常综合征的患者[10-11]。托伐普坦与血管加压素V2受体的亲和力是抗利尿激素的1.8倍，口服给药时，15～60 mg的托伐普坦能够拮抗AVP的作用，减少肾脏对水的重吸收，进而促进排水，降低心脏的容量负荷[12]，而且不会增加钠离子的排泄[13]，能够提高自由水的清除和尿液排泄，降低尿液渗透压，最终促使血清钠浓度提高。心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者口服托伐普坦能够取得良好的效果。研究显示，短期单用托伐普坦能够有效降低心力衰竭患者的体重，升高血钠水平，且不影响血钾水平[14]，并可降低心力衰竭患者的住院率及病死率[15]。

本研究结果显示，托伐普坦治疗顽固性及伴低钠血症心力衰竭的效果显著，能够使血钠水平升高，尿量增加，心功能得到改善，并且无严重的并发症，可以为顽固性及伴低钠血症心力衰竭患者提供一种新的治疗选择。

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（收稿日期：2015-01-28 本文编辑：祁海文）