谢乙团 荆国杰 姚晓腾 李毅毅 景英朝 曾春生

1)广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州 516003 2)广东惠州市神经外科研究所 惠州 516003

颅内动脉瘤(Intracranial Aneurysms)是一种较常见的脑血管疾病，也是自发性蛛网膜下腔出血最主要的病因之一［1］，具有高病死率及高致残率特点。随着显微神经外科技术的发展，动脉瘤手术的成功率得以明显提高，但动脉瘤手术仍旧是神经外科高难手术之一，容易存在动脉瘤夹闭不全、载瘤动脉狭窄、穿通支血管损伤、神经结构损伤等并发症。因此，为颅内动脉瘤患者制定更加精确的手术方案，提高生存率及生存质量仍然非常重要。近年来，我们开展了神经内镜辅助显微神经外科手术(Endoscope-Assisted Microneurosurgery，EAM)夹闭颅内动脉瘤，起到较好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2011 -06—2014 -10 间入住我科的颅内动脉瘤病例中，收集90例行开颅手术的患者，随机分为2 组，各45例。观察组共计48个颅内动脉瘤，其中5个动脉瘤为未破裂动脉瘤，43个为破裂动脉瘤。男20例，女25例;年龄35～76 岁，平均56.12 岁。对照组共计颅内动脉瘤46个，其中1例为颅内2个动脉瘤，大部分动脉瘤均为破裂动脉瘤，仅2例为常规体检时偶然发现。男23例，女22例;年龄(53.73 ±9.89)岁。大部分动脉瘤为前循环动脉瘤，仅4例患者为后循环小脑后下动脉动脉瘤。

1.2 检查方法 数字减影血管造影检查(DSA)是诊断颅内动脉瘤的金标准，本组患者均行头颅CT 及DSA 全脑血管造影检查，蛛网膜下腔出血及动脉瘤诊断明确。其中，3例患者除DSA 造影检查外，另有CTA 脑血管成像。2例为常规体检时，行核磁共振成像(MRI+MRA)检查，发现颅内动脉瘤。5例以反复头痛为主要症状，MRI 检查提示动脉瘤病变。这7例入院后均进一步行DSA 全脑血管造影术，了解血流动力学情况。所有患者术后24 h常规复查头颅CT，了解颅内有无出血、脑梗或脑水肿等情况。开颅术后3个月复查DSA 全脑血管造影，了解动脉瘤夹闭情况、是否复发及载瘤动脉是否通畅等。

1.3 手术方法 手术入路经常规翼点入路48例，翼点锁孔入路23例，眶上锁孔入路15例，后颅窝开颅动脉瘤夹闭手术4例，其中经一侧翼点入路同时夹闭2个动脉瘤患者5例。观察组手术过程中，先在显微镜下，沿蛛网膜下腔解剖侧裂池、颈动脉池、视交叉池等。仔细分离，逐渐接近动脉瘤时，在显微镜监视下，选择外径2.7 mm 成角硬性内窥镜缓慢平稳地置入视交叉前间隙、视交叉与颈内动脉间隙等动脉瘤周围，尽可能仔细观察那些隐藏在动脉瘤或载瘤动脉背面及侧面的区域。必要时，利用气动固定支架将内镜固定在手术床上观察，于神经内镜及显微镜双视野下夹闭颅内动脉瘤。在完成动脉瘤夹闭以后，再次导入内镜，以便确认夹闭是否完全，有无误夹重要穿支血管，或瘤夹有无压迫重要神经组织。如视神经、垂体柄等，必要时调整瘤夹重新夹闭。对照组单纯应用显微外科技术行手术治疗。

1.4 统计学方法 资料均用SPSS 11.5 统计软件包进行分析，采用成组设计的相关检验方法比较两组间的各项统计资料，符合正态分布的计量资料采用均数± 标准差(±s± s)的形式表示，行t 检验;计数资料采用卡方检验;等级资料用两独立样本非参数检验(秩和检验)。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组患者年龄、性别、入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)等指标差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。观察组术后的影像学表现(见表1)、神经功能障碍情况(见表2)、预后及生活自理能力(见表3)等明显优于对照组，差异具有统计意义(P ＜0.05)。

表1 2 组术后CT 提示脑缺血的例数比较

经四格表χ2检验分析，结果示χ2=5.075，P ＜0.05，说明2组影像学检查有统计学意义，观察组组术后脑缺血例数明显少于对照组组。

表2 2 组术后神经功能障碍例数比较

经四格表χ2检验分析，结果示χ2=4.939，P ＜0.05，有统计学意义，说明观察组术后出现神经功能缺损例数明显少于对照组。

表3 2 组术后GOS 评分比较

经成组设计的等级/频数表资料的秩和检验分析，结果示U=1759，P ＜0.05，说明2 组GOS 评分有显著差异，观察组预后明显好于对照组。

3 讨论

实施显微神经外科技术治疗颅内动脉瘤，病死率、致残率较前均有所下降［2-3］，但动脉瘤位于载瘤动脉后面，穿支血管位于载瘤动脉或动脉瘤背侧等，对动脉瘤周围解剖无法正确定位情况下冒然对动脉瘤实施夹闭，可导致穿支动脉损伤，同时由于牵拉过频，可造成动脉损伤或动脉瘤破裂，病死率及致残率明显增高［4］。

神经内镜可以为深而狭小的手术野提供良好照明，减少显微镜下视野盲区。同时内镜视管本身可带有侧方视角，对病变部位可获得良好全景化视野，保证在较小显露范围内术者在对动脉瘤各个方向和结构的正确辨别，减少对正常脑组织及神经的牵拉操作，符合神经外科提出的微侵袭要求。在本组病例中，我们体会到内镜辅助对于显微镜视野中处于盲区部位的动脉瘤、载瘤动脉主干和穿通支血管可直接进行分离，取得更好手术效果。特别是带侧方视角的成角度内镜，能发挥绕角观察的优势，可以清楚显示动脉瘤周围解剖关系，更适合于复杂或深部动脉瘤手术。关于神经内镜在动脉瘤显微手术中的应用，部分报道认为对动脉瘤未破裂，或是动脉瘤虽破裂但蛛网膜下腔出血吸收较好的动脉瘤手术较为适用，蛛网膜下腔出血轻微者，Fisher分级Ⅰ～Ⅱ级患者也可酌情应用［5］。而对术中释放脑脊液后发生脑肿胀严重，脑压偏高，内镜置入阻力较大或将影响显微操作者，选择内镜治疗应慎重［6］。我们发现动脉瘤未破裂者术中内镜图像清楚。而对于蛛网膜下腔出血患者术野可通过持续冲洗，有效吸除蛛网膜下腔的出血，同样有利保持内镜图像清晰，对顺利完成手术提供保障。因此，我们认为使用内镜的绝对标准并不能根据蛛网膜下腔出血量和临床分级来定。同时与内镜配套的冲洗系统，有待进一步开发和完善。

总之，神经内镜下对动脉瘤实施显微手术，可减少牵拉操作，从而保护脑组织及载瘤动脉等重要神经及血管，并利于对动脉瘤瘤颈、术野盲区穿支动脉的走行进行良好观察，评估瘤颈深面夹闭效果等。内镜与显微镜联合应用于颅内动脉瘤手术，对脑组织最小侵袭的基础上，减少术中动脉瘤的破裂、穿通支血管的误夹及残留瘤颈夹闭不全等情况，减少并发症，提高动脉瘤手术成功率和患者生存质量。

［1］张波，崔恩东，张建斌，等.328例颅内动脉瘤显微手术治疗的临床体会［J］. 中国临床神经外科杂志，2012，17(12):730 -731.

［2］Chen P.R，Frerichs K，Spetzler R. Natural history and general management of unruptured intracranial aneurysms［J］. Neurosurg Focus，2004，17 (5):1 -6.

［3］Takaishi Y，Yamashita H，Tamaki N. Cadaberic and Clinical Study of Endoscope- assisted Microneurosurgery for Cerebral Aneurysms Using Angle -type Rigid Endoscope［J］. Kobe J Med Cci，2002，48:1 -11.

［4］Sasaki T，Kodama N，Matsumoto M，et al. Blood flow disturbance in perforating arteries attributable to aneurysm surgery［J］. Neurosurg，2007，107:60 -67.

［5］赵继宗.神经内镜在颅内动脉瘤外科的应用［J］. 临床外科杂志，2005，13(4):210 -211.

［6］赵继宗.神经内镜在颅内动脉瘤的外科手术中的应用［J］.中华医学杂志，2004，84(10):799 -802.