王颖 王兵 王洛波 李攀峰 崔文军 吴斐 司江涛

郑州大学第五附属医院血管外科 郑州 450052

颈动脉硬化狭窄是造成急性脑梗死的重要因素［1］，颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)通过切除颈动脉内膜及粥样硬化斑块，恢复动脉管腔及增加脑血流量以达到治疗和预防脑梗死的目的。自1953年Debakey 首次完成第1例颈动脉内膜剥脱术以来，CEA 治疗颈动脉硬化狭窄的“金标准”地位越来越被认可。1 项最新研究［2］表明CEA 比颈动脉支架成形术(CAS)具有较好的长期疗效。但在CEA 过程中转流管的应用一直存在争议，我们以往的研究［3］显示一侧颈动脉重度狭窄伴对侧颈动脉轻-中度狭窄常规不使用转流管行CEA 是安全的，但对于双侧颈动脉重度狭窄常规不使用转流管是否安全，结合我们病例资料进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将郑州大学第五附属医院血管外科2010 -01—2014 -06 间收治的138例一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧颈动脉轻-中度及重度狭窄患者做为观察对象。其中男99例，女39例;年龄49～79 岁。狭窄程度按北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验协作组(NASCET)标准［4］。根据对侧颈动脉狭窄程度分为对侧轻-中度狭窄组(＜70%，A 组)，重度狭窄组(≥70%，B组)。2 组患者在年龄、性别及高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等危险因素及颈动脉阻断时间比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，有可比性(表1)。

1.2 术前检查 术前常规行肝肾功能、心电图等常规检查，行颈动脉彩色多普勒超声、计算机断层扫描血管成像(CTA)检查明确诊断，行DWI、PWI 评估脑灌注情况。

1.3 术前2 组椎动脉(VA)通畅及前、后交通动脉(ACoA、PCoA)开放情况 椎动脉狭窄程度＜50%视为通畅。前、后交通动脉均开放差异有统计学意义(P ＜0.05)，单纯后交通动脉开放差异有统计学意义(P ＜0.05)，前、后交通动脉均不开放差异有统计学意义(P ＜0.05)(表2)。

表1 2 组患者术前一般情况比较［例(%)］

表2 2 组患者椎动脉通畅及交通动脉开放情况比较［例(%)］

1.4 临床表现 主要表现为短暂性脑缺血发作(TIA)和脑卒中。2 组患者术前临床症状比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。对侧颈动脉狭窄程度对患者术前临床表现影响较小(表3)。

1.5 治疗方法 均采用全身麻醉，常规心电监护，血氧饱和度监测，术中进行桡动脉有创血压监测，收缩压一般维持在≥100 mmHg。手术过程:处理狭窄较重或有症状侧。充分暴露劲总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲上状腺动脉，并分别穿过阻断带控制血管。常规应用1%利多卡因浸润封闭颈动脉窦，阻断前3～5 min全身肝素化(80～100 U/kg)，应用阻断钳依次阻断颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉，升高血压较基础血压高20%～30%，纵形切开颈总及颈内动脉，离断颈总动脉内膜，套叠摄取式切除颈内动脉内膜及斑块，短暂松开颈内动脉阻断钳回血去除碎屑和空气后再阻断，仔细清除内壁上残存碎屑，5 -0 普罗伦线缝合血管切口后依次开放颈总动脉、颈外动脉，最后开放颈内动脉，动脉阻断时间＜10 min。术中均未常规放置转流管，术后控制血压低于基础血压20%左右，观察并记录有无新发神经系统损害症状及心脏疾病，例如运动感觉障碍、言语不清及心绞痛、急性心肌梗塞等，并及时诊断、治疗。

表3 2 组患者术前临床症状比较［例(%)］

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0 进行统计学分析，对于正态或近似正态分布的计量资料采用(±s)表示，差异显著性检验采用t 检验;计数资料应用χ2检验，检验水准为α=0.05。

1.7 随访 记录30 d 内出现的主要不良事件，包括心脏并发症、术侧新发脑卒中及死亡等情况(患者出院后通过电话随访获得资料)。术后3、6个月行颈动脉彩色多普勒超声、CTA 检查，以后每6个月电话或门诊随访，根据情况复查彩超及CTA。

2 结果

138例均成功实施手术，术后30d 内A 组出现2例(2.11%)心绞痛，3例(3.16%)小面积脑梗死，积极治疗后均未留下明显后遗症。出现1例(1.05%)脑出血后死亡。B 组出现1例(2.33%)大面积脑梗死，遗留对侧肢体运动感觉障碍及言语不清。1例(2.33%)心肌梗死，急诊行冠状动脉支架置入术。1例(2.33%)心绞痛，积极治疗后均好转，无死亡病例。2 组主要不良事件比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。总体不良事件发生率为6.5%，新发卒中及病死率为3.6%(表4)。

表4 术后30 d 主要不良事件发生情况比较［例(%)］

3 讨论

转流管应用的争议一直伴随着CEA 的发展，转流管是CEA过程中的一种保护措施，有学者认为常规应用转流管可降低脑卒中率［5］。Samson 等［6］对1 780例颈动脉狭窄患者，常规不使用转流管行2 027例次CEA，其中127例CEA 合并对侧颈动脉闭塞，结果显示常规不应用转流管是安全的，而且对侧颈动脉闭塞并不增加卒中风险。Taylor 等［7］认为CEA 围手术期脑卒中和死亡与对侧颈动脉是否狭窄或闭塞无关。目前的一些临床试验在30 d 内的卒中和病死率未能证明转流组与未转流组的差异。近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血、低灌注导致脑卒中的发生率极低，绝大多数脑缺血病变为斑块成分脱落引起脑栓塞所致。许多患者伴有颅外颈动脉严重狭窄甚至闭塞时临床上并不出现症状［8］。可见围手术期脑卒中的发生不能证明与未使用转流管而导致脑缺血有必然关系。我们认为术中放置转流管会增加斑块碎片脱落的风险，应用转流管也会引起其他风险，如空气栓塞、转流管堵塞不易发现、影响手术视野及使用转流管经验不足导致的并发症。目前越来越多的学者更倾向于根据监测颈动脉阻断后脑灌注变化情况选择性应用转流管，既可充分发挥转流管增加脑灌注的作用，又尽可能减少转流管引起的并发症［9-10］。目前国内外临床上常用EEG、TCD、SCSP 等技术选择性应用转流管，但目前尚没有一个绝对的临床指标决定转流管的应用，即使应用这些技术也不能绝对避免脑卒中的发生。

我们通过围手术期随访发现两2 组患者不使用转流管实施CEA 均安全、有效。随着对侧颈动脉狭窄程度的增加，并不增加围手术期脑卒中及死亡的风险。原因可能是颅内循环异常复杂，当1 或2 支主要血管逐渐狭窄或闭塞时，颅内循环可以发展它的微循环去保持大脑灌注［11］。张雄伟等［12］的研究表明，在颅外段颈动脉严重狭窄或闭塞的情况下，79%的患者椎动脉-颈外动脉侧支循环开放，91%的患者Willis 环侧支开放，通过开放的血管来维持大脑供血。Hartkamp［13］的研究提示当颈动脉严重狭窄或闭塞时，ACoA 的开放占46%～80%，PCoA 为32%～76%。本组病例前交通动脉开放比例为31.2%，后交通动脉开放比例37.7%，随着对侧狭窄程度增加，前后交通动脉的开放比例也在增加。2 组后交通动脉开放比例差异具有统计学意义，提示后交通动脉可能在维持脑灌注扮演重要角色。Everdigen［14］认为在仅有一支侧支开放的情况下，不论那一支侧支的开放对脑血流动力学及脑代谢的影响都是一样的。如果没有侧支循环，则脑的血流动力学和脑代谢就会出现异常，卒中的危险性明显增大。以上表明当颈动脉逐渐狭窄或闭塞时，颅内循环启动代偿机制，椎—基底动脉通过Willis 环代偿，另外颈内外动脉和软脑膜也可能通过侧支循环来保证脑灌注。侧支循环和完整的大脑Willis环的存在可能预示着颅内有充足的循环血流，很多患者有颅内、外旁路，双侧大脑前动脉A1 段存在，表明交叉灌注良好。本组结果显示，2 组患者颅内交通动脉的开放及椎动脉的通畅率并无明显差异，可能是导致2 组患者术后30 d 内脑卒中及死亡风险无显著性差异的主要原因，也支持了CEA 可能不需要常规应用转流管。

但对于对侧颈动脉闭塞患者行CEA 不使用转流管是否安全还需进一步研究。由于我们的样本量较小，仍需要继续扩大样本量来证实。

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