陈宏峰 王利民

郑州大学第一附属医院 郑州450052

踝关节骨折是较为常见的骨科损伤，发病率约为184/10万［1］。胫腓骨远端骨性连接是一种踝关节骨折的并发症，但临床报道较少，发生率约为3%～7%，Weber C 型骨折甚至可达12%，多在踝关节骨折术后3月发生［2-4］。下胫腓骨性连接的患者可无症状或仅有负重时疼痛［5］其发生原因尚不清楚，下胫腓韧带损伤和下胫腓螺钉都可能是造成胫腓骨远端骨性连接的单独因素，也可能是两者的共同作用。本研究的目的是评估踝关节骨折内固定方法等因素和胫腓骨远端骨性连接的关系，并将结果进行分析比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007 -01—2013 -09 间收治的286例踝关节骨折患者做为本次观察对象，其中男123例，女163例;年龄19～86 岁。手术均由高年资骨科医师完成。根据随访时患者的下胫腓骨性连接情况通过X 线片分为无骨性连接、不完全骨性连接和完全骨性连接。分类的标准如下:完全连接:完全连接的骨桥在正、侧、踝穴位X 线片均可看到。不完全骨性桥接:任意一张正、侧、踝穴位X 线片可以看到不完全的骨性连接。无骨性连接:胫腓骨间完全没有异位的骨性结构形成。39例踝关节显示出完全骨性连接，20例表现出非完全性骨性连接，227例踝关节无骨性连接。纳入标准:＞18 周岁，最少1 a 随访。功能随访时间10～36个月。

1.2 方法 所有踝关节骨折行切开复位内固定术:患者取俯卧位，后外侧纵行切口，长约10 cm。在腓骨后缘和跟腱外侧缘之间，锐性分离筋膜，辨认拇长屈肌和腓骨长短肌间隙。经此间隙至腓骨，将腓骨长短肌拉向前方，拇长屈肌拉向后方，剥离部分附着肌肉，暴露胫腓骨。复位后使用钢板螺钉固定腓骨，下胫腓联合不稳定时，同时行下胫腓螺钉固定或三角韧带修复。对后踝骨折行复位+螺钉钢板坚强内固定。内踝骨折使用2 枚拉力螺钉固定。术后非负重2 周后，开始进行踝关节活动度锻炼。术后6 周，患者开始渐进性负重训练。有下胫腓螺钉者术后8～12周拔除，最晚术后4个月拔除［6］。

1.3 观察指标 患者性别、年龄、内科疾病史(糖尿病、高血压、高血脂)、吸烟史、周围血管疾病、体质量指数等以及术后感染和切口并发症。损伤描述包括骨折侧别、Lauge -Hansen 分型、Weber 分型、老年骨折(＞65 岁)以及是否存在胫距脱位。所有描述通过X 线、CT、以及术中情况来决定。记录的固定方式包括下胫腓螺钉、三角韧带修复、后踝复位固定。功能评分使用FAOS 评分［7］。并且检查、记录踝关节活动度。

1.4 统计学方法 统计分析包括下胫腓联合损伤、术后踝关节活动度、并发症的发生率等。变量和下胫腓联合损伤程度的关联使用Chi-aquare 或Fisher’s 分析。连续变量和下胫腓联合损伤程度的关系分析使用单因素方差分析(ANOVA)。如果连续变量非正常分布，使用Kruskal Wallis 分析联合Bonferroni -corrected 及Mann-Whitney U 检验。回归分析用来分析显著的独立风险因素(P ＜0.25)。描述性分析使用相对危险度OR，95%置信区间。统计分析使用SAS 9.3。

2 结果

2.1 病例统计结果、损伤和内固定类型情况 本组完全骨性连接的发生率13.6%(39例)。不完全骨性连接的发生率7.0%(20例)。男性较女性更容易发生不完全骨性连接以及完全骨性连接(OR =1.78;95% CI，1.03～3.44 ＆ OR =2.91;95%CI，1.80～4.35;P ＜0.001)。受伤年龄、骨折侧在骨性连接的发生中没有统计学差异(P ＞0.05)。旋前外旋4 度损伤在发生不完全或完全骨性连接中风险更大(OR=2.76;95%CI，1.99～5.18＆ OR=3.26;95%CI，1.67～4.93;P ＜0.001)。旋后外旋4 度和不同的骨折类型没有统计学差异。没有旋后内收或旋后外旋3 度的患者发生完全骨性连接。按照Weber 分型，C 型骨折更容易发生不完全或完全骨性连接(OR=1.98;95%CI，0.47～8.72＆ OR=3.64;95%CI，0.89～7.37;P =0.019)。老年骨折发生骨性连接的风险并没有显著增加。胫距关节脱位可以增加其发生风险(OR=1.24;95%CI，0.63～3.28 ＆ OR =2.38;95%CI，1.51～3.79;P =0.008)，同样，下胫腓螺钉的使用也可以增加其发生风险(OR=2.33;95%CI，1.83～4.01 ＆ OR=3.42;95%CI，2.21～6.95;P ＜0.001)。其他内固定方法没有增大骨性连接发生率，见表1。

2.2 患者疾病史和术后并发症数据情况 MI 高的患者更容易发生不完全和完全骨性连接(P=0.039)。术后感染的患者更容易发生不完全和完全骨性连接(OR=3.57;95%CI，0.98～8.39和OR =3.76;95%CI，1.55～7.81，P =0.018)。糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、周围血管病和术后伤口并发症没有显著增加骨性连接的风险，见表2。

2.3 多因素Logistic 回归分析结果FAOS 评分结果和踝关节活动度的情况 男性(OR = 2.82;95% CI，1.63～3.97;P ＜0.01)，下胫腓螺钉(OR = 2.02;95% CI，1.49～4.05;P ＜0.01)，胫距脱位(OR = 1.61;95% CI，1.18～2.94;P =0.041)都是显著的独立危险因素(调准混杂危险因素后)，见表3。FAOS 评分结果和踝关节活动度的情况。FAOS 在无骨性连接、不完全骨性连接和完全骨性连接三组中差异无统计学意义。和无骨性连接的患者相比较，完全骨性连接的患者背伸(P =0.009)、跖屈(P =0 .013)和内翻(P ＜0.001)活动度下降。外翻活动度3 组差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表4、5。

表1 病例统计结果、损伤和内固定类型情况

表2 疾病史和骨性连接的关系

表3 校正后的相对危险度

表4 FAOS 评分结果［n(%)］

表5 骨性连接与踝关节活动度［n(%)］

3 讨论

本研究的目的是明确下胫腓骨性连接的危险因素，并比较下胫腓完全骨性连接、部分连接和无连接的患者之间的功能差异。本组完全连接的发生率为13.6%。不完全骨性连接发生率为7.0%。Albers 等［2］发现15例踝关节骨折术后骨性连接患者中，有86.7%在3个月随访内在影像学检查中发现骨性连接，而1年随访时为100%。Harborne 和Lennox［8］报道在受伤4个月内发现直接暴力所致的下胫腓骨性连接。Hou 等［4］报道在他们的病例研究中有8例患者中术后3个月内发现了下胫腓骨性连接。

对于下胫腓骨性连接，既往文献中很少将性别和胫距脱位作为一项独立的危险因素提及。我们研究中，多变量分析显示男性比女性发生下胫腓骨性连接的可能性大3 倍。这可能与高能量损伤多发生于男性有关。另外高能量损伤更易引起胫距脱位，旋前外旋Ⅳ型损伤和Weber C 型损伤常常为高能量损伤造成，在我们的研究中显示这两种类型骨折较易形成下胫腓骨性连接。

我们发现下胫腓螺钉是一个下胫腓骨性连接形成的显著性危险因素，这和很多既往文献报道相左。Albers 等［2］报道下胫腓螺钉和下胫腓骨性连接的发生没有关联(和下胫腓联合修复组相比较)。Bostman［9］发现无下胫腓脱位的80例踝关节骨折患者中有3例发生下胫腓骨性连接。尽管这些患者没有行下胫腓螺钉固定，却使用了可吸收聚乙醇酸交酯棒，它们亦可能在下胫腓骨性连接中发生作用。下胫腓联合损伤、下胫腓螺钉与下胫腓骨性连接有着复杂的关系，在我们的研究中尽力将各种潜在的混杂影响最小化。另外，下胫腓联合损伤的处理理念也在不断进步。对于大部分下胫腓联合损伤，从前下胫腓螺钉固定是一种常规方法，但近年来后踝复位固定或下胫腓联合修复都可以作为处理下胫腓联合损伤的方法使用。所以，当比较使用下胫腓螺钉和未使用下胫腓螺钉的患者时，可能会与此前的研究报道有所出入。与既往报道一致，踝关节功能无论有或者没有下胫腓骨连接没有差异。Albers 等［10］使用了一种改良的踝关节评分(由Philips 的功能踝关节评分派生出，满分100)。在他们的报道中，下胫腓骨连接的患者平均踝关节评分为91 分(71～100)，而所有踝关节骨折患者的评分为92 分(68～100)。Hou等［11］使用了Mazur 的踝关节功能评分(满分100，80～90 为excellent)他们发现术后胫腓骨远端骨性连接的患者平均分为88.1分［4］。

对于胫腓骨远端骨性连接对踝关节活动度的影响，既往报道存在争议。McMaster 和Scranton［12］发现在正常腓骨运动时，腓骨是拉向远端的，骨间膜被拉紧，增加了负重时的稳定性。他们认为骨性连接改变了这种正常的运动模式，它阻挡了腓骨下降从而限制背伸。Hou 等［4］报道，与对侧踝关节比较，术后8例骨性连接的患者存在8.26 度的背伸活动度下降。但是vanden Bekerom 等［3］认为，胫腓骨骨性连接不会影响正常踝关节的活动，复位踝关节后的下胫腓螺钉也不会限制背伸运动。此外，Albers 等［2］回顾了230例踝关节骨折，认为有或没有胫腓骨远端骨性连接的患者踝关节活动度没有差异。本组结果发现，与无骨性连接的患者比较，胫腓骨远端骨性连接患者呈现3 度的踝关节背伸活动度下降。我们同时也发现跖屈和内翻活动也受到不同程度限制。

胫腓骨远端骨性连接的患者很少主动来院就诊，也很少需要手术处理。但对于有症状的年轻患者或运动员，可以考虑进行骨性连接的手术切除［5，8，13］。手术处理的目的是完全切除骨性连接部分，恢复生理外旋和腓骨向远端的移动。骨性连接的形成机制现在还不完全清楚。McMaster 和Scranton［12］认为其继发于血肿骨化，从而导致胫腓骨融合。Hou 等［4］认为有两种可能的病因:(1)胫腓骨骨间膜撕裂伤后的血肿吸收和骨化。(2)克氏针或螺钉导致的骨间膜损伤。另外，术中的骨膜剥离也可能会起到一定作用。

本组结果显示:只有下胫腓螺钉固定，没有三角韧带修复或者后踝修复的患者非常容易发生下胫腓骨性连接。但是仍有一些没有进行下胫腓螺钉固定的Ⅳ型损伤也发生了骨性连接。所以我们认为，下胫腓螺钉在骨性连接的形成中起到了非常重要的作用，高能量损伤(男性，胫骨距骨脱位，Ⅳ型骨折，weberC 骨折)可能也起到一定作用。

本研究的不足之处:首先，作为一项风险因素分析，所有的治疗方法由手术医师判定，缺乏实验性控制。其次，几乎所有的手术都是使用后外侧切口，所以本研究中无法评估切口选择是否对于骨性连接发生产生影响。另外，所有手术并非均由同一医师完成，且术中处理不同类型损伤的方法无同一标准。尽管如此，本研究的评估、治疗以及临床随访具备相对的一致性。

下胫腓骨性连接为胫腓骨远端间隔的一种异位骨性桥接。本研究结果显示:性别、下胫腓螺钉以及胫距脱位是下胫腓骨性连接发生中的独立危险因素。旋前外旋Ⅳ型及Weber C 型骨折患者、术后感染、高BMI 等也会增加下胫腓骨性连接发生的可能性。下胫腓骨性连接的患者踝关节背伸、跖屈、内翻活动度略有下降，但在功能上与无骨性连接的患者无统计学差异。未来研究方向:进一步明确下胫腓联合损伤、下胫腓螺钉和下胫腓骨性连接的复杂关系。

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