姜波

河南新乡市中心医院骨二科 新乡 453000

腰椎间盘突出症的治疗原则为摘除髓核组织，缓解神经压迫症状。经椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症，术后并发症发生率低，效果满意。随着手术技术和器械的不断改进，经椎间孔镜手术的适应证由椎间盘突出髓核摘除逐渐发展至关节突切除、椎间孔成形术、侧隐窝狭窄减压术等［1-2］。但术中摘除髓核组织体积对腰椎间盘突出症手术效果的影响尚存在争议，本文通过分析不同髓核摘除体积与腰椎间盘突出症椎间孔镜手术效果的关系，旨在探讨不同髓核摘除体积对手术效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 -01—2014 -07 间86例在我科接受椎间孔镜下髓核摘除术的腰椎间盘突出症患者。均以腰痛、下肢胀痛、肢体麻木、乏力、跛行、腰部叩击痛、放射性疼痛、肌力、皮肤感觉及跟腱反射减弱，直腿抬高试验阳性等为主要症状。影像学检查符合腰椎间盘突出症的诊断标准［3］。术前经保守治疗4 周以上症状无改变，或好转不显著。术中X 线发现椎间盘纤维环破裂。排除标准:椎间盘结核、炎症，复发性腰椎间盘突出症，腰椎滑脱、广泛性椎管狭窄，合并心肺功能不全、肝肾衰竭、凝血功能异常、慢性炎症疾病、精神性疾病患者及具有手术禁忌证的患者。根据术中髓核摘除体积的差异将患者分为2 组，各43例。A 组中男20例，女23例;年龄25～61 岁，平均41.61岁。病程3个月～11 a，平均5.91 a。L4～535例，L68例。左侧19例，右侧24例。B 组中男19例，女24例;年龄25～60 岁，平均41.56 岁。病程3个月～10 a，平均5.78 a。L4～534例，L69例。左侧20例，右侧23例。2 组患者的性别、年龄、病程、腰椎病变节段等比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 均采用德国Joimax 生产的经椎间孔内镜脊柱系统实施椎间孔镜下髓核摘除术手术。患者取俯卧位，X 光机监视下明确定位线和穿刺位置，1%利多卡因浸润麻醉满意后，采用18 号带导丝穿刺针于靶点，正侧位C 臂X 线机透视确保穿刺节段和位置满意后，采用0.1%亚甲蓝行椎间盘染色。撤出穿刺针留置导丝，并于穿刺点位置行8 mm 切口。沿着留置导丝方向置入引导杆(直径2 mm)直至靶点。置入扩张管、工作通道和连接椎间孔镜，摘除向外突出的髓核组织。A 组术中摘除的髓核平均体积为5 cm3，B 组为3 cm3。确保患者患侧肢体感觉、运动正常，并询问患侧肢体症状。直腿抬高试验阴性后撤出工作通道和椎间孔镜。撤出前彻底冲洗手术区域，同时局部注射地塞米松、利多卡因，预防发生水肿。无菌敷贴覆盖切口。术后早期辅助患者行踝泵练习，术后2 d 鼓励患者进行坐立康复训练。根据患者病情状况鼓励患者早期下地训练，并复查X 线，术后10 d 出院，定期随访。

1.3 观察指标 比较2 组患者手术效果、手术时间、术中出血量、住院时间、VAS 评分、ODI 指数、LCI 指数和椎间隙高度等情况间的差异。

1.3.1 髓核摘除体积测量 手术期间测量并记录髓核摘除体积，髓核摘除体积的测量由同一手术者完成，在手术室恒温20℃环境下采用滴管吸取生理盐水悬空垂直滴入10 mL 量筒中，记录读数V1，术中摘除髓核组织记录读数V2，摘髓核除体积=V2 -V1。

1.3.2 治疗效果 采用改良MacNab 临床疗效评定标准［4］。优:症状消失，不影响正常的工作和生活。良:症状明显减轻，但日常活动轻度受限，对日常生活工作影响不大。一般:症状减轻，但日常活动受限，对日常生活的工作有一定影响。差:手术前后症状无改变，甚至严重恶化。

1.3.3 腰背部和患侧下肢疼痛评分 采用疼痛视觉模拟评分(VAS)［5］。0～10 分，0 分为无疼痛，10 分为剧烈疼痛，分值越小，疼痛程度越低。

1.3.4 功能障碍指数(ODI) 采用Oswestry 功能障碍指数问卷表［6］，问卷内容包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐站、睡眠、旅游等方面的内容，总分值0～50 分，计分方法为实际得分/50 × 100%，分值越高，功能障碍程度越重。腰椎曲度指数(LCI):L1 后上角和L5 腰椎后下角联合直线，距离记为D1，L1～4 后下角与直线的垂直距离分别记为d1、d2、d3、d4，LCI =(d1 +d2 +d3 +d4)/D1 ×100%。椎间隙高度:即椎体与椎体间的距离，计算均值。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS18.0 统计软件进行分析，2 组间的计量资料采用t 检验，采用(±s)表示，组间计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术效果比较 2 组患者优良率比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 2 组患者MacNab 评定结果比较

2.2 2 组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较 2 组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 2 组患者手术时间、术中出血量和住院时间的比较

2.3 2 组患者手术前后VAS 评分的比较 2 组患者术前、术后不同时间段VAS 评分比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，但术后1、3、5 d 的VAS 评分均明显低于手术前，手术前后比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表3 2 组患者手术前后VAS 评分的比较

2.4 2 组患者手术前后ODI 指数、LCI 指数和椎间隙高度的比较 2 组患者ODI 指数、LCI 指数和椎间隙高度比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)。手术后ODI 指数明显低于手术前，手术前后比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)。而LCI 指数和椎间隙高度的手术前后比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表4。

表4 2 组患者手术前后ODI 指数、LCI 指数和椎间隙高度的比较

3 讨论

腰椎间盘突出症的疼痛发生原因主要是神经压迫、自身免疫反应、炎症刺激等，经内科保守治疗后约10%患者仍需进一步手术治疗［7］。椎间孔镜手术应用椎间孔镜、脊柱微创手术医疗器械、成像仪器和图像处理技术组成的经椎间孔内镜脊柱系统(transforaminal endoscoPic spine system，THESSYS)。椎间孔镜通过椎间盘突出病变部位的直接精准定位，直视下摘除腰椎脱出的髓核组织，有助于缓解患者腰背部疼痛和患侧下肢的疼痛麻木等神经压迫症状，同时改善功能障碍程度［8-9］。椎间孔镜椎间孔成形术有助于保留腰椎纤维环的完整性，避免腰椎曲度大幅度改变和椎间隙高度大量丢失。椎间孔镜微创手术中能清楚显示椎管内具体状况［10］，但对于术中髓核组织摘除体积大小尚无确切标准，开放性手术要求彻底摘除髓核组织，但椎间盘内髓核是否需要彻底摘除，“新鲜”和“成熟”髓核组织的摘除标准有待于进一步研究。

本组平均髓核术中摘除体积为5 cm3和3 cm3的2 组患者手术优良率、手术时间、术中出血量、住院时间、VAS、ODI、LCI 和椎间隙高度比较差异不明显，但全部患者患者术后1、3、5 d 均VAS评分均明显较手术前明显改善，术后功能障碍程度明显改善，且手术对腰椎曲度全和椎间隙高度几乎无影响。因此，椎间孔镜下髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症，在不改变腰椎曲度全和椎间隙高度的基础上，明显改善患者术后腰背部疼痛和患侧下肢疼痛程度，但术中髓核摘除体积对手术效果无明显影响，与文献报道结果［11］相一致。因此，在腰椎间盘突出症椎间孔镜辅助下髓核摘除术中遵循摘除“退变成熟”或游离状态下的髓核组织，对于“新鲜”髓核组织可保留。手术操作重点要求解除神经压迫的同时尽量避免对神经根的挤压、牵拉和拨动等神经损伤性操作。此外，髓核摘除术后由于重力作用下造成椎间盘纤维环和髓核压力增强，容易形成局部压力差，造成椎间隙高度的降低，但椎间孔镜手术导致腰椎曲度和椎间隙高度的轻度改变可能与椎间盘正常解剖结构破坏造成的，与摘除的髓核组织体积无明显相关性［12］。本研究术前术后腰椎曲度和椎间隙高度无明显差异同样证实上述观点。因此，椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者手术效果满意，可明显改善患者腰背部、下肢疼痛程度，改善其功能障碍程度，但摘除髓核体积对手术效果无明显影响。

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