丰浩荣，於国珍，王成寿，王祥和

·论著·

SLIPA喉罩全身麻醉下输尿管镜手术患者米库氯铵的肌松效应及安全性

丰浩荣，於国珍，王成寿，王祥和

（中国人民解放军第九八医院 麻醉科，浙江 湖州 313000）

目的比较SLIPA喉罩全身麻醉下输尿管镜手术中米库氯铵和罗库溴铵应用效果。方法择期行输尿管镜下钬激光碎石术或支架置入术的患者80例，性别不限，年龄19～58岁，体重42～75 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法，将患者分为两组（n=40）：罗库溴铵组（R组）和米库氯铵组（M组）。静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg和米库氯铵0.20 mg/kg（M组）［罗库溴铵0.75 mg/kg （R组）］麻醉诱导，置入SLIPA喉罩，行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～40 mmHg。间断静脉注射芬太尼，静脉输注异丙酚维持麻醉，当T1恢复至25%时，间断静脉注射米库氯铵0.10 mg/kg（M组）［罗库溴铵0.20 mg/kg（R组）］维持肌松。记录肌松起效时间、临床作用时间、恢复指数和完全恢复时间。分别在给予肌松药前、肌松药后3 min和置入喉罩后5 min时，采集静脉血样，采用高效液相色谱法测定血浆组胺浓度。给予肌松药后记录皮肤潮红、心动过速和低血压的发生情况，置入喉罩时记录体动、呛咳和支气管痉挛的发生情况。结果与R组比较，M组肌松起效时间延长，临床作用时间、恢复指数和完全恢复时间缩短，给予肌松药后3 min时血浆组胺浓度升高，皮肤潮红、心动过速和低血压的发生率升高（P＜0.05）。M组插入喉罩时有3例患者出现呛咳，2例出现体动。结论与罗库溴铵比较，米库氯铵用于SLIPA喉罩全身麻醉下输尿管镜手术患者虽然起效慢、可引起一过性组胺释放，但作用时间短，肌松恢复较快，无严重不良反应。

米库氯铵；罗库溴铵；SLIPA喉罩；全身麻醉

对输尿管镜手术这类小创伤、短时间的手术，使用SLIPA喉罩通气下全身麻醉，操作较为简便，但肌松药物的选择将直接影响患者的麻醉恢复时间。罗库溴铵是目前非去极化肌松药中起效最快的一种，在临床上应用普遍。米库氯铵（美维松mivacurium）是一种短时效双苄异喹啉类非去极化类肌松药，目前在国内已上市，但临床应用方面的效果报道仍较少。本文比较了SLIPA喉罩全身麻醉下输尿管镜手术米库氯铵和罗库溴铵临床肌松效应，以供临床选择应用提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择本院2012年8月-2013年4月的80例ASA I或Ⅱ级择期行输尿管镜下钬激光碎石术或支架置入术的患者。其中，男47例，女33例；年龄19～58岁，体重42～75 kg。术前检查心电图等均在正常范围。排除心脑血管和呼吸系统疾患，并排除咽喉痛、过度肥胖（体质指数＞35 kg/m2）、有增加反流误吸危险因素、有潜在通气困难、凝血功能障碍、颈部活动障碍、有神经肌肉疾患及有水电解质失衡等。采用随机数字表法将患者分为米库氯铵组（M组）和罗库溴铵组（R组），每组40例。两组患者年龄、性别、体重和手术时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2麻醉方法

术前常规禁食8 h、禁水4 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后常规监测血压（Noninvasive blood pressure，NBP）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation， SpO2） 和心 电图（electrocardiogram，ECG），开放一侧上肢外周静脉通路静脉滴注复方氯化钠和羟乙基淀粉（2∶1）以补充1/2术前丢失量液体连接TOF-Wstch SX加速度肌松监测仪，体温监测探头固定于手掌大鱼际处，刺激尺神经，采用4个成串刺激（train of four stimulation，TOF）法（频率2 Hz、刺激持续时间0.2 ms，刺激间隔15 s），监测拇指内收肌的肌松程度。全身麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼3μg/kg，依托咪酯0.30 mg/kg及米库氯铵0.20 mg/kg（M组）［罗库溴铵0.75 mg/kg（R组）］。待肌颤搐（Twitch，Th）达最大抑制时插入事先已用水溶性润滑剂充分润滑过的SLIPA喉罩（杭州富善医疗器械公司）后接Drager麻醉机（型号Tiro，德国）行机械通气，喉罩选取标准：体重50 kg以下的患者选择47#SLIPA喉罩，体重50 kg以上身高165 cm以下选择49#SLIPA喉罩，50 kg以上身高165 cm以上选择51#SLIPA喉罩。术中间断静注芬太尼1～2μg/kg、持续静脉输注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）维持适当麻醉深度，当Th反应恢复至25%时，间断静注米库氯铵0.10 mg/kg（M组）［罗库溴铵0.20 mg/kg（R组）］维持肌松，手术结束前10 min不再追加肌松药。术中维持呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35～40 mmHg。当T4/T1≥0.9时拔除喉罩。

表1　两组患者一般资料比较 （n=40）

1.3观察记录指标

1.3.1肌松时效指标①起效时间：首次肌松药注射后至Th阻滞达最大程度（ThDmax）的时间；②临床作用时间：肌松药注射后至Th恢复25%的时间；③恢复指数（recovery index，RI）：Th从25%恢复至75%的时间；④完全恢复时间：末次追加肌松药后第4个Th与第1个Th的比值（TOFR）恢复0.9（TOFR90）。

1.3.2生命体征变化指标诱导注射肌松药前、注射肌松药后1和3 min及插入喉罩后5 min的HR和平均动脉压（mean artery pressure，MAP）。

1.3.3血液内组胺浓度变化在注射肌松药前，注射肌松药后3 min及插入喉罩后5 min采集静脉血样3 ml，采用高效液相色谱法测定血组胺浓度。

1.3.4不良反应发生情况①皮肤潮红；②心率加速（标准为加速值大于注射肌松药前20%）；③血压下降（标准为下降值超过注射肌松药前20%）；④插入喉罩时体动；⑤插入喉罩时呛咳；⑥支气管痉挛。

1.4统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较、组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2　结果

2.1两组患者一般情况

两组患者在年龄、性别构成、体重和手术时间等方面差异均无统计学意义。

2.2两组患者肌松时效指标

罗库溴铵的起效时间为（1.9±0.7）min，明显短于米库氯铵的（3.4±1.5）min（P＜0.05）；米库氯铵的临床作用时间及恢复指数分别为（15.3±3.7）和（5.2±2.4）min，明显短于罗库溴铵。完全恢复时间上，罗库溴铵为（47.5±8.8）min，明显长于米库氯铵的（21.6±5.8）min。见表2。

2.3两组患者不同时间点MAP和HR的变化

M组患者在诱导后出现了MAP一定程度下降，HR一定程度上升，在注药后3 min达最低、最高值；R组在注药射肌松药后MAP和HR均稍有一定程度上升，MAP在注药后3 min达最高值，两组患者均在插入喉罩后5 min这个时间点，基本恢复至基础值。在注药后3 min，两指标比较差异有统计学意义。见表3。

2.4两组患者不同时间点组胺浓度变化

在注射肌松药前，两组患者血液组胺浓度差异无统计学意义，注射肌松药后3 min，米库氯铵组达（679.4±78.1）pg/ml，明显高于罗库溴铵的（356.3± 68.6）pg/ml，至插入喉罩5 min，两组均下降，与肌松药注射前差异均无统计学意义。见表4。

2.5两组内不良反应比较

米库氯铵组内有23例患者出现胸前或颈部皮肤潮红，14例患者出现一过性心率加快，7例患者出现一过性血压下降，插入喉罩时有3例患者出现呛咳，2例出现体动。罗库溴铵组内有1例患者出现皮肤潮红，3例患者出现一过性心率加快，有1例患者出现血压下降。见表5。

表2　各组肌松监测指标比较 （n=40，min）

表2　各组肌松监测指标比较 （n=40，min）

注：†与M组相比较，P＜0.05

组别　起效时间　临床作用时间　恢复指数　完全恢复时间M组　3.4±1.5　15.3±3.7　5.2±2.4　21.6±5.8 R组　1.9±0.7†　42.5±14.7†　13.3±4.4†　47.5±8.8†P值　0.000　0.000　0.000　0.000

表3　两组MAP及HR变化 （n=40）

表3　两组MAP及HR变化 （n=40）

注：1）与M组相比较，P＜0.05；2）与注射肌松药前相比较，P＜0.05

组别HR/（次/min）注射肌松MAP/mmHg药前　注射肌松药后1 min　注射肌松药后3 min　注射肌松药前　注射肌松药后1 min　注射肌松药后3 min　插入喉罩后5 min插入喉罩后5 min M组　85.0±12.0　79.0±11.0　71.0±9.02）　82.0±8.0　72.0±10.0　70.0±9.0　85.0±9.02）　74.0±8.0 R组　83.0±11.0　84.0±10.0　87.0±9.01）　80.0±9.0　70.0±10.0　78.0±10.0　75.0±8.01）　67.0±9.0 P值　0.439　0.093　0.000　0.297　0.374　0.064　0.000　0.056

表4　两组不同时间点组胺浓度比较 （n=40，pg/ml）

表4　两组不同时间点组胺浓度比较 （n=40，pg/ml）

注：1）与M组相比较，P＜0.05；2）与注射肌松药前相比较，P＜0.05

组别　插入喉罩5 min M组　381.5±67.9 R组　331.5±70.5 P值　0.056注射肌松药前　注射肌松药后3 min 328.5±22.9　679.4±78.12）308.5±20.8　356.3±68.61）0.053　0.000

表5　两组出现不良反应情况 （n=40，例）

3　讨论

输尿管镜下碎石、放置支架等手术具有创伤小、安全可靠、患者痛苦小、手术时间短和术后恢复快等特点。这种手术可以选取局部麻醉、硬脊膜外阻滞麻醉或蛛网膜下腔麻醉等方法，当然在非全身麻醉下实施手术的患者，由于对手术的恐惧而出现精神紧张、焦虑，加上手术需使用合适的手术体位，且这种手术操作时镜管和器械对尿道的机械刺激会使患者有腰部、会阴部不适的牵拉反应，极易造成患者紧张和输尿管的痉挛，不利手术的进行。目前临床上此类手术选择全身麻醉越来越多，使用新型喉罩SLIPA喉罩通气下全身麻醉对此类短小手术具有操作简便、效果可靠的优势［1］。

肌松药在复合全身麻醉中具有重要作用，有效合理地应用不仅能为手术提供满意条件，而且利于呼吸管理［2］，加快手术床位周转率，节约麻醉药的用量，降低经济成本。目前临床上对于短小手术的全身麻醉，在肌松药选择上因短效去极化肌松药物琥珀胆碱副作用较大，仍多以中效肌松药如罗库溴铵、维库溴铵等使用较为普遍。国内已上市短时效非去极化肌松药米库氯铵，但对该类手术麻醉是否更加适合，目前研究报道不多。

从本研究中两组药物的肌松时效结果上看，两组药物均选用的剂量为2.5倍ED95，为等效剂量，但罗库溴铵组起效快，为（1.9±0.7）min，米库氯铵起效慢（3.4±1.5）min；由于全身麻醉诱导所致保护性反射减弱和获得满意气管插管条件这段时间是麻醉危险期，极易发生缺氧、反流误吸等并发症，应尽可能缩短全身麻醉诱导时间，尽早气管插管控制气道［2］。从这点上，米库氯铵略有劣势，但有研究表明，通过增大使用剂量，采用预注法等可缩短起效时间在2.0 min以内。米库氯铵的临床作用时间及恢复指数分别为（15.3±3.7）和（5.2±2.4）min，明显短于罗库溴铵。由于米库氯铵为酯型结构，可被血浆胆碱酯酶迅速水解为无药理活性的代谢产物，消除半衰期极短，且在体内几乎没有蓄积作用。沈晓芳等［3］在小儿应用中观察发现，米库氯铵的神经肌肉功能一旦自然恢复，其恢复速率与患儿的年龄、米库氯铵的插管剂量和追加次数无关。

由于术后残余肌松是使用肌松药的全身麻醉后常见并发症之一，可导致喉肌功能障碍、低氧血症［4］及其他呼吸系统并发症［5］，现在全身麻醉中对肌松的监测较为重视。目前仍无足够的证据支持在TOF加速度仪的监测下TOFR＞0.9可以作为肌松恢复的金标准［6］，但TOFR＞0.9才能保证喉肌功能及气道保护机制的完全恢复。MURPHY等［7］的研究结果表明，在TOFR＜0.9时，约有30%的患者发生喉肌功能不全、上呼吸道梗阻及低氧血症等并发症。本研究发现，在完全恢复时间上，罗库溴铵为（47.5±8.8）min，显著长于米库氯铵的（21.6±5.8）min，在短小手术麻醉中，对于缩短麻醉苏醒时间，米库氯铵就有较显著的优势。

本研究发现，对患者不同时间点平均动脉压及心率变化：米库氯铵组患者在诱导后出现了MAP一定程度下降，HR一定程度上升，在注药后3 min达最低和最高值，其中在米库氯铵组，在注药后3 min这个时间点，MAP和HR与注射肌松药前比较，差异均有统计学意义，而在罗库溴铵HR和MAP均稍有所增高，这种现象产生原因在于，罗库溴铵通过心血管M受体阻滞神经节，并释放去甲肾上腺素而产生心率加快、血压升高等解迷走神经作用，而米库氯铵由于快速注射时，一过性组胺释放，达到较高浓度，而产生MAP和HR的一过性改变，几分钟内恢复正常。

通过本研究对静脉血液内组织胺浓度测定发现，注射肌松药后3 min，米库氯铵组组织胺达（679.4±78.1）pg/ml，明显高于罗库溴铵的（356.3± 68.6）pg/ml，至插入喉罩5 min，基本恢复正常。这也解释了两组患者间在皮肤潮红、心率加速及血压下降等方面产生明显差异的原因。这点可以通过稀释后减慢给药速度，分次给药或者提前静注抗组胺药物等方法来克服此带来的心血管副作用［8-9］。

从两组患者不良反应结果发现：米库氯铵组内插入喉罩时有3例患者出现呛咳，2例出现体动，这在TOF监测下Th达最大抑制时插入喉罩还会出现，可能还在于经静脉注射后，肌松药分布至全身各不同部位肌肉组织的时间不同，故对其起效上有所差异［10］。肌松药在喉内收肌、拇内收肌和膈肌的阻滞顺序是，最先阻滞喉内收肌、其次为拇内收肌，最后为膈肌［10-11］。而以拇内收肌阻滞作为插管时间，喉内收肌已完全阻滞，但膈肌尚未达到充分阻滞，若此时给予插管刺激机体会出现强烈的应激反应，并表现为阻滞不全的膈肌轻微收缩［12］。王建明等［13］报道与本观察一致。

综上所述，合理地使用米库氯铵，可以安全地用于此类短小全麻手术，并充分发挥其作用时间短，恢复迅速等优势。

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（曾文军编辑）

Effects and safety of Mivacurium in patients undergoing ureteroscopy surgery by SLIPA laryngeal mask anesthesia

Hao-rong FENG，Guo-zhen YU，Cheng-shou WANG，Xiang-he WANG
（Department of Anesthesiology，the 98th Hospital of PLA，Huzhou，Zhejiang 313000，P.R.China）

【Objective】To compare the Rocuronium and Mivacurium application effect in SLIPA laryngeal mask ureteroscopy surgery under general anesthesia.【Methods】80 patients undergoing elective holmium laser lithotripsy or stent implantation surgery under ureteroscope whose gender were not limited，aged between 19 to 58 years old，weighing 42～75 kg and ASA gradeⅠorⅡ，were randomly divided into 2 groups by the random number table（n= 40 each），Mivacurium group（Group M）and Rocuronium group（Group R）.Anesthesia was induced by intravenous midazolam 0.04 mg/kg，fentanyl 3 μg/kg，Etomidate 0.30 mg/kg，Mivacurium 0.20 mg/kg（Group M）or Rocuronium 0.75 mg/kg（Group R），then SLIPA laryngeal mask was placed，PETCO235～40 mmHg was maintained by mechanical ventilation.Anesthesia was maintained by intermittent intravenous fentanyl and Propofol infusion，when T1 recovered to 25%，intermittent intravenous Mivacurium 0.10 mg/kg or Rocuronium 0.20 mg/kg to keep muscle relax.The onset time，the clinical effect，the recovery index and complete recovery time of muscle relaxant were recorded.The plasma histamine concentrations were determined by HPLC before muscle relaxants injected，3 min after injection and 5min after laryngeal mask inserted.The occurrence of skin flushing，tachycardia，hypotension after administration of muscle relaxants were recorded，the occurrence of body movement，cough and bronchospasm at the laryngeal mask was inserting were recorded.【Results】Compared with the Group R，the onset of muscle relaxant was prolonged，the clinical duration of action and recovery index and the complete recovery time were shorten in Group M，with plasma histamine concentrations increased after administration muscle relaxants 3 min，and the incidence of skin flushing，tachycardia and hypotension were increased.There were 3 patients appear choking and 2 patients had body movement in group M.【Conclusion】Compared with Rocuronium，Mivacurium used in the SLIPA laryngeal mask general anesthesia in patients undergoing ureteroscopy surgery slower the onset and can cause histamine release，but recovered more quickly and fewer adverse reactions

Mivacurium；Rocuronium；SLIPA laryngeal mask airway；general anesthesia

R971.8

A

1007-1989（2015）10-1043-05

2015-01-28

王祥和，E-mail：863097@sina.com