聂川，吕黄勇，李政文，韩峰，肖萧

以消化道大出血为临床表现的转移性
绒毛膜癌诊疗分析（附1例报告）

聂川，吕黄勇，李政文，韩峰，肖萧

［解放军第59中心医院消化内科（成都军区消化内镜中心），云南 开远 661699］

消化道出血；绒毛膜癌；转移癌；内镜

消化道大出血的常见病因包括消化性溃疡出血、食管静脉曲张破裂出血、胃肠道原发肿瘤出血和胆道出血等，但消化道外原发肿瘤导致的胃、肠道转移瘤出血临床十分罕见。通过总结本院收治的1例以消化道大出血为临床表现的转移性绒毛膜癌患者的临床资料，以提高对消化道大出血病因的诊断率，从而减少误诊、漏诊。

1　临床资料

患者 女，41岁，主因“上腹痛伴解黑便3 d”入院。否认消化道出血、胃溃疡等病史，3年前因“子宫绒毛膜癌”在外院行经阴道子宫全切术；23岁结婚，婚后育有2女，38岁绝经。入院查体：神志清，精神差，重度贫血貌，睑结膜、口唇、甲床苍白，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺听诊未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未扪及包块，Murphys征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/min，无高调金属音及血管杂音，双下肢无水肿。入院后查大便潜血：+++；急查血常规示：血型A型，Rh（+）；白细胞3.9 G/L，中性粒细胞75.3%，红细胞数2.38 T/L，血红蛋白61 g/L，红细胞比积测定19.5%，血小板98.0 G/L。血生化+肝功示：K+4.20 mmol/L，Na+136.00 mmol/L，Cl-99.00 mmol/L，血糖4.96 mmol/L，肌酐38.0μmol/L，尿素2.29 mmol/L，TB 22.5μmol/L，DB 7.9μmol/L，谷丙转氨酶18.3 u/L，天门冬氨酸氨基转移酶31.0 u/L，碱性磷酸酶116.0 u/L，总蛋白64 g/L，白蛋白33 g/L；凝血4项、肿瘤标记物结果未见异常。胸部正侧位片：心肺膈未见异常。心电图检查示：窦性心律，心肌缺血。入院诊断：上消化道出血：胃溃疡？拟急诊内镜检查。

2　结果

2.1检查过程

急诊胃镜检查示：胃窦黏膜苍白，黏膜红白相见，见散在片状充血、水肿；十二指肠球部变形，前、后壁见星状及线状溃疡瘢痕，周边黏膜稍充血，十二指肠降段黏膜光滑，充气扩张良好，乳头形态正常，未见活动性出血。内镜诊断：十二指肠球部对吻性溃疡（S1期），慢性浅表性胃炎，考虑出血灶位于十二指肠以下的下消化道。见图1。

拟行胶囊内镜检查，考虑到患者出血量大、贫血严重（血液浓缩），一般情况较差，先给予抑酸、止血、扩容、收缩肠系膜血管（微量泵泵入醋酸奥曲肽），输血（输注A型悬浮红细胞5.5 u，A型血浆300 ml）等治疗后，患者贫血症状改善，复查血常规示：白细胞4.9 G/L，中性粒细胞75.6%，红细胞数3.19 T/L，血红蛋白82g/L，红细胞比积测定26.3%，血小板88.0 G/L。立即完善肠道准备，行胶囊内镜检查。

图1　胃镜诊断十二指肠溃疡

床旁监测胶囊内镜影像，胶囊顺利通过食管、胃，于5 068 s通过幽门进入十二指肠球部，5 136 s进入十二指肠降段，当胶囊运行至5 248 s时，可见肠腔新鲜血液存留，2 s后胶囊内镜图像可见疑似血凝块或新生物，随后肠腔又见大量血液存留，见图2。胶囊从进入十二指肠降段至发现肠腔血液存留的胶囊走行时间为112 s。由此判断患者大致出血位置在十二指肠水平段或空肠起始部。

因普通胃镜无法到达此部位，且本科尚未配备小肠镜，经科内讨论后决定使用肠镜代替小肠镜检查，希望借助肠镜的硬度及长度优势顺利通过十二指肠到达空肠确定出血灶。向患者家属交代病情并签署相关同意书，并请麻醉科、普通外科及肝胆外科医师床旁协助。检查所见：距离十二指肠球部约40 cm处可见一新生物，累及1/2周肠腔，中央凹陷，周边黏膜呈火山口样改变，可见活动性出血，见图3。印象：空肠起始部新生物并活动性出血。考虑患者为肿瘤出血，无法内镜下止血，与患者家属及普外、肝胆、麻醉科医师讨论后决定转外科急诊手术治疗。

2.2治疗

图2　胶囊内镜影像

术中所见：距Treitzr韧带约20 cm空肠起始部可扪及一大小约10 cm×10 cm的包块，质硬，活动度差，表面血管丰富、迂曲，浸润周边网膜，网膜表面有活动性出血，见图4，腹腔内可见较多积血，并且肝右叶可见肿瘤浸润。探查后行腹腔内肿块切除术+肠切除、肠吻合术，术中出血量约150 ml，术后安返病房。

图3　肠镜下所见

图4　术中所见

术后病理诊断：空肠转移性绒毛膜上皮癌；手术切沿（-）。（大网膜）纤维脂肪组织见转移癌。（肠系膜）淋巴结见转移癌（1/3）。免疫组化：AFP（散在弱+），CD34（-），HCG（部分+），HMB45（-），Ki67（+50-75%），PLAP（-），Vimentin（-），Melan-A（-）。见图5。

患者术后出血停止，但终因肝右叶肿瘤破裂出血死亡。

图5　术后病理诊断

3　讨论

绒毛膜癌是一种高度恶性的妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN），GTN是指胚胎的滋养细胞发生恶性病变而形成的肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤及上皮样滋养细胞肿瘤。因其对血管、组织具有极强的侵袭力，导致组织出血、坏死，转移灶出现早并且广泛，主要通过血行转移，肿瘤细胞首先侵入子宫肌层，继而经宫旁组织的静脉随血液循环转移至全身各器官组织。最常见的转移部位是肺脏（80%）、阴道（30%）、盆腔（20%）、肝脏（10%）以及脑（10%）［1］。胃肠道、肝、肾转移比较罕见［2］。由于滋养细胞的生长特点之一是破坏血管，各转移部位的共同特点是局部出血［3］。治疗采取化疗与手术结合的方式，EMACO化疗是目前最常用的治疗高危滋养细胞肿瘤的方案［4］。

本组病例是以消化道大出血为首发表现的空肠转移性绒毛膜癌，临床罕见，患者主要临床表现为上腹痛、解黑便，无下腹痛、阴道出血等表现，在胃镜检查排除消化性溃疡、食管静脉曲张所致出血后，考虑为小肠肿瘤、憩室和血管瘤等隐源性消化道出血，在整个的检查诊断过程中尚未考虑到转移性绒毛膜癌所致出血，因而未行血、尿HCG检查。进一步行胶囊内镜检查提示空肠起始部出血，果断以肠镜代替小肠镜行空肠检查，从而发现空肠新生物并出血。立即急诊手术探查行肠切除、肠吻合术，术后大标本病理检查示空肠转移性绒毛膜癌，得以明确出血根本原因。

患者从入院到手术确诊时间为3 d，采取多种内镜联合应用明确出血灶，通过多学科协作治疗。消化道出血作为消化内科常见病、多发病，但病因复杂，首诊医生需要迅速明确出血病因，作出正确的诊断、治疗。但对于那些临床症状不典型、特别是并发有消化系统外的其他疾病，接诊医生对相关疾病认识不足，思维局限于消化系统常见病，十分容易导致误诊、漏诊。首诊医生尽管问出了其绒毛膜癌手术史，但未进一步了解其化疗情况、检查远处转移情况等，缺乏必要辅助检查（如血、尿HCG检查是诊断绒毛膜癌的重要手段之一）而漏诊。

综上所述，本病例虽属罕见病例，但也提醒医师对待任何疾病应有开阔的思路，放宽鉴别诊断的范围，同时整合多学科资源综合分析，减少误诊、漏诊。

［1］DADLANI R，FURTADO SV，GHOSAL N，et al.Unusual clinical and radiological presentation of metastatic choriocarcinoma to the brain and long-term remission following emergency craniotomy and adjuvant EMA-CO chemotherapy［J］.J Cancer Res Ther，2011，6（4）:552-556.

［2］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:2002-2029.

［3］丰有吉.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:313-318.

［4］MAY T，GOLDSTEIN DP，BERKOWITZ RS.Current chemotherapeutic management of patients with gestational trophoblastic neoplasia［J］.Chemother Res Pract，2011，2011:806256.

（曾文军编辑）

R735；R73-37

D

1007-1989（2015）10-1118-03

2015-04-01