吴耀强，孔繁杰，刘丽娟，覃小慧，招彩玲，曹秀文，关杏仪

(佛山市南海区第五人民医院，广东 佛山 528231)

追踪方法学是近年来国内外医疗机构质量评价中运用较广泛的评价方法，［1－3］也是从患者角度评价医疗服务质量的有效方法。［4］目前，我国运用追踪方法学进行医疗质量管理尚处于初始阶段。为加强医疗质量与安全管理，我院于2012 年4 月开始在医疗安全与质量管理中运用追踪方法学进行医疗质量评价，取得了良好的效果。现介绍如下。

1 研究方法与实施

1.1 实施前准备

1.1.1 组建实施机构:2012 年3 月，成立了以业务院长为首，各职能科室包括医务科、护理部、院感科、药学科科长及技术骨干等组成的追踪方法学实施小组。

1.1.2 探讨式培训:2012 年4 月，组织实施小组成员学习追踪方法学的理念及实施方法、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版》，小组成员进行讨论检查中的方法学问题。

1.1.3 制定并印发《追踪方法学现场督导实施手册》:实施小组成员经讨论后，按照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版》的具体要求，分别制定医务临床管理、护理管理、院感管理、药学管理的系统追踪及个案追踪方法，并编制成《追踪方法学现场督导实施手册》，印发给所有临床、医技科室。

1.1.4 全员培训:根据不同部门、专业分批次对所有工作人员进行培训，主要内容是追踪方法学的实际操作方法、医院评审标准、医院制度流程等。

1.2 系统追踪法实施

系统追踪法主要是依托业务院长周查房及各部门的日常督导检查。我们针对各部门的工作要求及性质制定了各部门系统追踪的工作流程及方法，通过访谈、查阅资料、查病历、现场查看等途径进行评价，例如医务科在检查时主要通过以下手段:(1)查阅病历;(2)检查各种登记本，包括交班记录本、疑难(死亡)病例讨论登记本、术前讨论登记本、危重病人登记本、抢救登记本、医技检查临床危急值报告登记本、住院超30 天病例登记本、非计划再次手术病例登记本、科室医疗质量控制与持续改进登记本等;(3)与医务人员、患者、家属等进行访谈; (4)实地检查，如检查抢救设备、物品的完备情况，病人诊疗常规的执行情况等;(5)模拟演练，如进行各种应急演练等;(6)问卷考试等。通过以上途径了解医院制度流程执行情况以及医务人员对相关知识的知晓程度。护理、院感、药学管理部门参照以上模式进行。

1.3 个案追踪法实施

1.3.1 患者选择标准 个案追踪选择标准基于但不限于以下标准: (1)医院最常接诊的前5 位疾病患者;(2)与感染预防和控制及药物管理有关的患者;(3)接受跨专业治疗的患者;(4)病情比较复杂的患者; (5)当日手术或检查的患者;(6)当日或隔日出院的患者;(7)专科或双向转诊患者;(8)从其他机构转入并接受长期照护的患者;(9)需门诊追踪治疗的患者。

1.3.2 个案追踪过程 调查者跟踪患者的就医经历，具体流程是先从患者病历开始审查，关注患者收治、诊疗、检查、转接的部门科室，观察患者在医院中由不同医务人员及部门提供的服务，评价不同服务间的转接、整合及协调成效，找出服务过程中的潜在问题。调查者以患者目前所在科室为起点进行追踪，按照上述标准选择2－3 名患者分别进行追踪，与负责患者治疗或服务的相关人员一起查阅病历及资料、访视环境、实地访谈第一线工作人员、患者或家属，追踪患者入院、住院期间、出院的各服务流程的协调情况，追溯医院制度制订过程中的多科协助、信息交流、病案管理、持续质量改进等情况。根据不同情况，追踪的过程会动态调整。

1.3.3 个案追踪内容 与科室主任、主管医生及护士共同审查患者的病历记录;观察对患者的治疗过程、用药过程;感染预防和控制;医务人员服务态度、岗位职责落实情况;患者安全目标、核心制度、工作流程的执行情况;医疗质量改进情况;急诊管理和患者交接流程情况;其他辅助科室相关流程问题;医疗设备的维护及相关人员的资质;环境对安全的影响及医务人员在降低医疗风险;信息数据在院内的获得、使用、发布等情况。

1.3.4 个案追踪案例:追踪髋部骨折患者住院流程。

1.3.4.1 追踪对象:髋部骨折患者。

1.3.4.2 追踪地点:急诊科、骨科、手术室、ICU、药学科、设备科、院感科等。

1.3.4.3 追踪内容及流程:通过病历查阅、病人访谈、人员访谈、现场查看、资料查阅等方法，了解髋部骨折病人住院过程中所涉及的所有医疗服务过程以及相关管理规范: (1)患者在急诊科的诊治过程。包括对患者病情的评估;会诊的程序;患者从急诊科转往骨科前的沟通;急诊医技检查程序;医技科室检查响应及报告时间等。 (2)患者从急诊科转入骨科的过程。 (3)患者进入骨科后入科宣教、知情告知执行情况。 (4)诊疗规范执行情况。(5)存在内科合并症时的处置流程。(6)危重病人识别及处置流程。 (7)术前评估、病例讨论的流程。(8)麻醉术前(术后)访视的程序、镇痛泵的管理。 (9)疼痛管理、预防血栓形成措施。(10)与ICU 沟通、转科流程。(11)知情告知执行情况。(12)输血规范执行情况。(13)围手术期抗菌药物应用情况。(14)切口愈合情况及院内感染的预防措施。(15)患者术后康复指导情况。(16)患者出院宣教及随访情况。(17)外来器械管理执行情况。

1.4 系统追踪法与个案追踪法联合应用

当在系统追踪时发现存在非本部门缺陷时，可立刻启动个案追踪。同理，在个案追踪时发现存在系统的缺陷时，也可以立刻启动系统追踪。系统追踪与个案追踪是相辅相成的，是不可分割的。

1.5 PDCA 循环的应用

通过追踪方法学发现缺陷后，我们会给相关科室下发整改通知书，提出整改建议，由科室制定整改计划上报并执行，然后由相关职能科室在特定时间内完成“回头看”检查，如果原有缺陷仍未改正或出现新的缺陷，我们将重新下发新的整改通知书。督导检查结果与科室绩效挂钩。

1.6 质量评价

各职能部门按照本身的工作要求制定相应的质量指标，通过趋势分析法进行分析，对科室的医疗质量进行客观评价。

2 应用效果

经过2 年多的探索及实施，我院已基本建立追踪方法学在医疗安全与质量管理中的应用体系，成立了完善的执行架构，制定了完整的医疗质量指标体系，编制了《追踪方法学现场督导实施手册》，医务人员对追踪方法学的基本理论、基本方法的知晓率达到100%，医疗核心制度及工作流程的知晓率及执行情况明显改善，医疗质量得到明显提升，患者满意度明显提高，医疗投诉明显下降，由2012 年的56 宗下降到2014 年的27 宗。目前，我院已把追踪方法学应用到设备管理、服务管理、教学管理等方面。

3 讨论

3.1 应用追踪方法学可有效促进医院质量持续改进。

追踪方法学的特点之一就是从患者的角度了解医疗服务，患者的直接体验可以更有效地反映医院在流程管理方面的问题。［4］追踪评价改变了既往各职能部门泾渭分明的工作状态，突破部门壁垒，使各部门能通过追踪方法查找本部门的缺陷以及各部门、科室连接点的缺陷。我院在患者安全与医疗质量管理中应用追踪方法学进行质量评价，让管理者清晰评估医院系统及流程之间的关系和潜在问题、各环节及各部门的服务质量，从结构面、过程面、结果面全方位评价，再进一步追踪原因、责任人或责任科室，每周业务院长查房后对追踪检查的问题进行总体分析和反馈，使职能部门、临床科室各施其责并进行整改，从而有效促进医院质量持续改进。

3.2 追踪方法学能促进医疗质量精细化管理，增强团队合作意识，患者安全更有保障。

研究表明，大部分医疗不良事件并非全是由个人原因造成的，75%是由系统失误造成的，［5］而追踪方法学由于其方法学的特殊性，更容易找到系统方面的缺陷，这对职能部门提出开了更高的要求，必须在医疗质量的精细化管理上下功夫。通过追踪检查效果发现，追踪方法实施前后医疗投诉明显下降，患者满意度明显提高，说明医院员工的安全意识在追踪检查趋势的带动下得以提高。另一方面，医院职能部门、临床科室及一线医务人员针对追踪检查的问题用PDCA 方法共同分析并商讨针对性的改进措施，且改进措施会更能体现以患者为中心的理念，增强多部门协同解决医疗安全质量问题的团队合作意识，使患者的安全更有保障。

3.3 追踪方法学与质量改进工具的合成化应用有待进一步加强。

我院对追踪检查的缺陷多运用PDCA 循环进行分析及整改，在缺陷发生的核心原因分析方面存在一定的局限性。但追踪方法学的应用仅是医疗质量改进的起点，在医疗质量改进工作中还应进一步联合应用根本原因分析(RCA)、品管圈(QCC)、失效模式效果分析(FMEA)等现代质量改进工具，［6］逐步改进并形成医院质量持续改进的长效机制。

综上所述，运用追踪方法学应用于医疗安全与质量管理，通过个案追踪和系统追踪，发现医院医疗运行过程中存在的缺陷，提出整改措施，以达到医疗质量持续改进的目的，并建立病房、门诊、急诊、医技、护理、院感的质量指标以及评价体系，改进各种服务流程，在医疗安全与质量管理中起到重要的作用。

［1］Joint Commission International.Tracer Methodology:tips and strategies for continuous systems improvement ［M］. Oakbrook Terrace:Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，2004:1.

［2］郦忠，吴定英，袁方. 追踪方法学在医院评审中的应用体会［J］. 中国医院，2012，16(3):15－17.

［3］刘庭芳. 基于“围评价期”理论的医院评审模式探讨［J］. 中华医院管理杂志，2010，26(4):250－254.

［4］张积慧，郭小云，刘洁珍. 追踪方法学在临床护理质量管理中的运用［J］. 中国医院管理，2013，33(7):69－71.

［5］ Tracer methodology:how it can help you improve quality［J］.Healthcare Benchmarks Qual Improve，2004，11(6):61－63.

［6］刘庭芳，刘勇，陈虎，等. 医院评审追踪方法学的理论与实践［J］. 中国医院，2012，16(3):2－6.