唐 波 ，王若伦，叶丽卡，冯 霞，王一西(广州医科大学附属第二医院药学部，广州 510260)

肿瘤患者是一类特殊的群体，一方面，肿瘤的治愈率较低，他们除了要忍受病痛的折磨，还要饱受精神的煎熬; 另一方面，绝大多数抗肿瘤药在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织、器官不可避免地产生损害或毒性反应，给患者带来了极大痛苦。这就要求临床药师结合自身专业特长，协助医师制定化疗计划，指导和监督护士的护理及用药，防范药品不良反应，对患者进行用药教育，实施全程化的药学监护，以促进临床合理用药。

1 药物治疗的药学监护

1.1 协助制定药物治疗方案

例1：男性患者，72 岁，体质量61 kg，身高175 cm，体表面积1.74 m2，因“反复排尿不畅2 年，加重7 个月”于2012 年10 月23 日入院。诊断为：(1) 膀胱浸润性尿路上皮癌Ⅳ期( 输尿管、盆腔转移) ;(2) 慢性肾功能不全，尿毒症期。患者现定期行血液透析治疗［1 周3 次( 周一、周四、周六) 规律血液透析］，仍无尿，期间血肌酐水平明显升高，最高达1 620 μmol/L，经血液透析治疗后可下降至1 055 μmol/L。10 月24 日实验室检查示：尿素为18.54 mmol/L，肌酐为1 122 μmol/L。10 月28 日管床医师拟予吉西他滨+顺铂( GC) 方案化疗。临床药师根据吉西他滨和顺铂在血液透析患者中的药代动力学特点分析：顺铂1 次给药5 d 后约50%从尿液中排泄，剂量过大时，可在给药后3 h 内给予透析清除。药师建议该患者顺铂的用量为正常剂量的50%，且在血液透析后用药;吉西他滨(800 ～1 000 mg) 对于肾衰竭血液透析患者是安全的，应在此次血液透析后、下次血液透析前24 h 给药［1-2］。……