郭霞珍教授二仙汤的临床应用体会

2015-08-03张艳霞郭霞珍

中国当代医药 2015年4期

张艳霞郭霞珍

1.北京市昌平区北七家社区卫生服务中心中医科，北京 102209；2.北京中医药大学基础医学院，北京 100029

“二仙汤”始见于《上海赤脚医生手册》及《中医方剂临床手册》，程士德教授曾在20世纪80年代发表文章以示其临床妙用。恩师郭霞珍教授作为程士德先生的学术继承人，在二仙汤应用方面不仅尽得真传，还有她独到的见解。目前二仙汤及二仙汤合方被广泛应用于更年期综合征、原发性高血压、骨质疏松症、老年性皮肤瘙痒、月经不调、抑郁症，皮肤病、男科疾病以及久咳、水肿等[1-7]，一般多以肾阴阳两虚作为辨证要点，而郭霞珍教授应用除补肾之虚损外，尤其重视其调冲任、燮理阴阳的功用。

1 临床应用分析

1.1 月经初潮后诸病症

《素问·上古天真论篇》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”明确指出了月经的产生机制，即肾气全盛，冲任流通，经血日渐充盈，方可应时而下。冲为血海，任主胞胎，任脉通，太冲脉盛，两者相互滋养，故能有子。此处亦揭示月经正常来潮所必备的3个条件：肾气盛、天癸至、冲任通盛，并且只有“以时下”，方可成为正常的“月事”。

女性一生中第1次月经来潮，称为初潮，初潮年龄一般为13～15岁，也就是“二七”之年，可早至11～12岁，迟至16岁。而月经来潮时，如若先天不足，肾气失养，母体受损，肾精不足，或者气血瘀阻，六淫邪气犯及冲任而至，初潮之后，并不能规律行经，不能以时而下，或出现先期、后期、先后无定期等行经周期的变化，或出现量多、量少等经量的变化，更有甚者出现闭经等情况，综合分析其病症形成原因，月经来潮前后气血盈亏变化巨大，冲任二脉蓄溢交替，这些都极容易引起阴阳平衡的波动，初潮之时，正常的气血阴阳消长规律不曾建立，因而出现诸多症候，故治疗重点以调理冲任、平衡阴阳为首。郭教授常以二仙汤为主方加减，纠正体内的失衡状态。二仙汤中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，补肾精；黄柏、知母泻肾火、滋肾阴；当归养血以滋化源，调理冲任。患者唐某，16岁，自来经后月经总以后延为主，来诊时已有半年未行经，食纳可，舌质暗尖略红，苔薄白，脉沉。处方以二仙汤加醋鳖甲 10 g，王不留行 10 g，莪术 10 g，活血化瘀，破血行经，再入玫瑰花10 g，玳玳花10 g，行气助运。

1.2 孕前产后诸病症

《素问·上古天真论篇》：“女子……三七，肾气平均，故真牙生；而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体甚壮……”，四七之时身体盛壮，此阶段大多女性备孕、生产，气血盈亏更甚，稍有不适则损耗肾气，侵扰冲任，再者流产对母体的损伤也不可避免，无论是药物流产还是手术流产，均以损伤冲任使胎元不固而致流产，这增加了女性病证的复杂性。

人为终止妊娠后多虚多瘀[8]，且气血逆乱较之正常生产更甚，肾气不固，冲任失和，月经失调，此时补肾调冲任成为首要之务，临床伺诊时曾见一患者引产后三月方来经，且月经量少，腰痠不明显，但平素怕冷，冬天更甚，脉沉，舌质紫暗苔薄白，郭教授仍以二仙汤原方为主，合血府逐瘀汤加减化裁，并投以紫河车血肉有情之品益精填髓。再次备孕前，应做调理，使损耗得以补偿，气血阴阳得以调达。另外，近年来不孕症患者门诊就诊人数增多，中医认为不孕症与肝肾二脏气机有关，肝肾不足，冲任失养，则难于受孕，加之目前来源于社会各方面的压力逐渐增多，从而影响冲任的正常生理功能，使备孕妇女阴阳失调，冲任不固，不能摄精成孕而致不孕。陈士铎《子嗣论》曾言：“女子不能生子有十病……一胞胎冷也，一脾胃寒也，一带脉急也，一肝气郁也，一痰气盛也，一相火旺也，一肾气衰也，一任督病也，一膀胱气化不行也，一气血虚而不能摄也。”二仙汤既能补肾填精，调补冲任，又可防相火妄动之虞，因而应用于不孕症亦恰中病机。

1.3 绝经前后诸证

《素问·上古天真论篇》：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”天癸伴随肾气之充盛而产生，并随着肾气之衰竭而衰竭，天癸至则“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，天癸衰则“地道不通，形坏而无子。”“地道不通”王冰注云：“经水绝止，是谓地道不通”，可见绝经是妇人的一种正常生理现象，随着天癸之竭而至[9]，大多女性可以顺利度过这一盛衰转换的过程，但由于每个人的体质、生活环境、情绪、产育情况、营养以及所患疾病等不同原因，不能很好的适应这一变化过程，使阴阳失衡，从而导致绝经前后诸证。

肾气调节机体的代谢和生理活动功能，是通过肾中之阴和肾中之阳来共同实现的，《景岳全书·命门叙》：“命门为精血之海……为元气之根。……五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”肾之阴阳的虚衰是致病的重要原因，除此之外，郭教授非常强调肾之阴阳失调，认为很多来诊女性，并未有虚损之像，而是由于肾之阴阳失调，涉及其他脏腑，其中尤以心、肝、脾为主，或见肝阳上亢，或见痰热扰心，亦可见心肾不交等，从而出现烘热汗出、烦躁易怒、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、情志不宁等一系列症状，也就是西医所谓绝经期综合征，此时当以平调阴阳为首，二仙汤温肾益精、滋阴降火，温肾而无伤阴之弊，泻火而无伤阳之偏，调治肾之阴阳，使之恢复平衡。患者赵某，女，49岁，因失眠来诊，平时出汗较多，失眠以不易入睡为主，二便调，纳可，但食后偶有烧心感，脉沉滑，舌淡红，苔薄白，已停经半年余。主诉及脉证中并未出现与肾之阴阳虚衰有关的症候，但因患者处于特殊的生理时期，考虑乃是由于肾之阴阳失衡，心肾不交而至失眠，脉现沉滑，乃是痰饮或食积，郭老师治疗更年期失眠患者，常配以二仙汤加减[10]，此患者仍以二仙汤为主方，温肾阳，补肾精，泻肾火，调冲任，从本质上纠正失衡的阴阳，在此基础上加入炒谷麦芽各10 g，炙黄芪30 g，浮小麦10 g，针对其吞酸多汗而施治，再诊时患者诸症有减。

2 药物组成及功用

二仙汤由仙茅、仙灵脾（淫羊藿）、巴戟天、全当归、知母、黄柏六味药物组成，方中巴戟天、仙灵脾、仙茅性味皆属辛温，归肝、肾二经，均有温肾壮阳之功，但又略有区别，巴戟天质较柔润，温而不燥，尚有益精之效；仙灵脾温燥之性较强，可补命门之火；仙茅最为燥烈，为补阳之峻剂。观郭老师二仙汤应用，此三药中巴戟天、仙灵脾多同时应用，仙茅常做加减，多用鹿角霜替代，且仙茅有小毒不宜久服，对于长期服药调理的病患，郭教授亦弃而不用。

黄柏、知母是临床常用的药对之一，两药均味苦，性寒，入肾经，同具清热泻火之功，两者相须伍用，则可增强清相火，退虚热之功效，《医方集解》中疗肾滋本丸是东垣滋肾丸去桂，即由此二药组成，“水不胜火，法当壮水以制阳光，黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，入肾经血分……知母辛苦寒滑……润肾燥而滋阴，故二药每相须而行，为补水之良剂。”方中两药既能泻妄动之相火，抑制壮阳药辛温之性平调阴阳[11]，又兼有补肾阴之功效。

当归其味甘、辛、温，归肝、心、脾经，肾之阴阳失衡多涉及此三脏，而冲任与此三脏关系密切，肝藏血，肝经与冲脉交会于三阴交，与任脉交会于曲骨，肝经通过冲任与胞宫相连；脾胃为后天之本，气血生化之源，足阳明胃经与冲脉会于气街；心主血脉，《素问·评热病论篇》指出“胞脉者属心而络于胞中”，所以心又通过胞脉与胞宫相连；当归《本草再新》谓其“治浑身肿胀，血脉不和，阴分不足”，补肝、脾、心之血，故而可调理冲任。

全方配伍既能壮肾阳，泻肾火，亦能滋肾阴，调冲任，燮理肾之阴阳。