张 琪 季海刚 孙全英 潘虎荣

常州市中医医院内科，江苏常州 213000

高血压是目前我国致死性心脑血管疾病的第一危险因素，其患病率高达33.5%，但治疗率仅36.2%、控制率仅11.1%[1]，因此，我国面临的高血压病防治形势颇为严峻，目前已形成以社区为单位的规范化管理模式[2]。常州市中医院下属的各个社区卫生机构在高血压病的社区管理中充分考虑体质的重要性，在有效管理血压的同时，对不同体质患者进行中医养生指导，在提高高血压病的控制率、降低并发症发生率、减轻医疗负担等方面取得满意效果。

1 临床资料

筛查选取马公桥社区、西仓社区、白云新村社区、西新桥二村社区、西新桥三村社区中符合《中国高血压防治指南(2010年修订版)》[3]高血压病诊断标准并愿意配合血压管理的患者500例，随机分为干预组与对照组各250例，脱落与剔除59例，排除标准：年龄超过80周岁，未能及时复诊或监测血压者，因心血管疾病以外原因导致血压波动、昏迷、死亡者；其中干预组218例，对照组223例，纳入者年龄18～78岁，男242例，女199例，病程1～40年，2组年龄、性别、病程、合并糖尿病、高血脂、脑梗死、心房或心室扩大、肾损害比率经统计学检验均无差异(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组干预前后一般情况比较[n(%)]

2 研究方法

每位纳入者均被建档，进行22个月的规范管理。对照组按《中国高血压防治指南(2010年修订版)》[3]管理要求，采用分级分层方式管理，患者按心血管风险被分成4层，低危患者采取一级管理，3个月进行1次随访，中危患者采取二级管理，2个月进行1次随访，高危和很高危患者采取三级管理，1个月进行1次随访，并进行用药指导及超重/肥胖、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、膳食偏咸等危险因素的生活方式指导；干预组在此基础上还充分认识到高血压病患者体质偏性的因素，将纳入者分为阴虚质、气虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、平和质、特秉质，宣传养性、宜食、适动等健康生活方式，辅以中药汤、丸、散、膏、颗粒及中药茶饮、足浴、离子导入等特色疗法综合调治。

3 观察指标及统计学方法

组间、组内比较采取χ2检验：高血压病知晓率、治疗率和控制率(血压降至目标值[3]为控制：一般患者和脑卒中后患者血压＜140/90 mmHg，65岁者血压＜150/90 mmHg，伴肾病、糖尿病、稳定型冠心病患者血压＜130/80 mmHg)，健康知识知晓率、健康行为形成率；组间比较采取χ2检验：干预过程中高血压并发症发生率、心脑血管事件发生率、冠心病事件发生率、脑卒中发生率、致死率、致残率；组内比较采取配对样本差值t检验、组间比较采取独立样本t检验：年平均住院次数、年平均住院费用、年平均血压控制费用。

4 研究结果

经过规范化管理后2组的高血压病知晓率、治疗率显著高于干预前(P＜0.01)，且2组差异无统计学意义(P＞0.05)；而2组的血压控制率、健康知识知晓率、健康行为形成率也显著高于干预前(P＜0.01)，但干预组高于对照组(P＜0.01或P＜0.05),见表1。

干预过程中新出现心脏扩大、尿微量蛋白、脑血管疾病等并发症者干预组为41例、对照组为64例，发生率干预组低于对照组(t=5.946,P=0.015)；发生心脑血管事件者干预组为81例、对照组为91例，死亡者干预组为0、对照组为1例，致残者干预组为4例、对照组为9例，发生率干预组与对照组无差异(P＞0.05)；其中发生冠心病事件者干预组为20例、对照组为35例，发生脑卒中者干预组为6例、对照组为18例，发生率干预组均低于对照组 (P＜0.05),见表 2。

表2 两组在干预过程中并发症及血管事件发生率比较[n(%)]

2组经过管理后年平均住院次数、年平均住院费用低于干预前 (P＜0.01)，且干预组低于对照组 (P＜0.05)；而 2 组年平均血压控制费用高于干预前(P＜0.05)，但干预组低于对照组(P＜0.05)，见表 3。

5 讨论

近年来，高血压患病率在中国迅速升高。据中国疾控中心统计数据，我国在2010年18岁及以上居民高血压患病率达 33.5%(3.3亿 )[1]，与 2002年的 17.7%[4](1.74亿 )相比，增长47.2%。如此庞大的患病人群直接导致每年45万人的过早死亡，造成每年660 亿元的经济损失[1]，对我国经济发展造成沉重压力。多年的国内外研究实践表明[5-9]，高血压病是可防可控的疾病，且以社区为单位的规范化管理模式在血压和相关危险因素控制方面取得良好效果，从而降低并发症和致命性血管事件发生的风险、减轻由此造成的经济负担。尽管目前高血压病的防治技术成熟，策略明确，然而该市的防控效果并不理想，部分地区目前社区高血压患病率已高达33.97%[10]，且该研究显示，社区高血压病的知晓率、治疗率和控制率仅为57.8%、48.5%和9.3%。因此，在该市推广和普及切实有效的高血压病管理模式意义重大。

该研究结果显示，经过22个月的规范化管理后，纳入者的高血压病知晓率、治疗率、控制率、健康知识知晓率、健康行为形成率显著提高，总体达到100%、97.5%、57.1%、62.1%、52.6%，说明患者对升高的血压及其危险因素进行了有效控制；另外，纳入者的医疗费用总体显著减少，纳入者在干预期限内年平均住院次数、年平均住院费用较同时期干预前显著减少，分别为(2.05±1.68)次、(3.38±3.32)万，主要是因血压升高导致的住院减少的缘故；但纳入者在干预期限内年平均血压控制费用较同时期干预前有所增加，达到(0.25±0.14)万，主要是降压药服用依从性增高所导致，且未对个人和社会造成沉重压力。

表3 两组干预前后费用情况比较

中医药在高血压病的治疗中发挥重要作用，且在增强血压控制水平、减轻症状、拮抗降压药副作用等方面具有独特优势[11]，但在综合管理方面的应用较少，该研究对此进行初步探索。结果显示，干预组健康知识知晓率、健康行为形成率、血压控制率均高于对照组，而并发症发生率、冠心病事件发生率、脑卒中发生率均低于对照组，说明高血压病患者更易接受中医管理模式，患者依从性增高更利于血压的控制和危险因素的控制，而有效的血压控制有助于并发症、致命性血管事件的一级预防；但干预组总血管事件发生率与对照组相当，可能是由于中医干预方法对再发性血管事件的疗效有限，而干预组致死率、致残率均与对照组相当，且都在低水平，可能是由于样本量太小；另外，干预组在干预期限内年平均住院次数、年平均住院费用、年平均血压控制费用均低于对照组，说明中医规范化管理模式实现了中医医疗资源价值的最大化，进一步减轻了个人医疗经济负担，从而促进社会经济的和谐发展。

该研究结果还表明，中医规范化管理模式显著提高了社区卫生机构的高血压病管理能力，对常州地区高血压病的综合管理起到示范作用，并有望成为该地区高血压病防治的一种有效管理模式。

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