李胜德 杨圣强 李明生 曹丽 王婷婷

(泰山医学院附属泰山医院麻醉科，山东泰安271000)

颈丛阻滞对地氟醚复合瑞芬太尼用于甲状腺手术的影响*

李胜德 杨圣强 李明生 曹丽 王婷婷

(泰山医学院附属泰山医院麻醉科，山东泰安271000)

目的研究颈丛阻滞下对地氟醚复合瑞芬太尼用于甲状腺手术麻醉用药量、术后苏醒及疼痛的影响。方法选择60例拟行甲状腺手术的患者，随机分为全麻组(Ⅰ组)和全麻复合双侧颈浅丛阻滞组(Ⅱ组)，每组30例。全麻诱导均为咪达唑仑0.03mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，异丙酚2mg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg。麻醉诱导插管后，Ⅰ组吸入6%地氟醚，泵入瑞芬太尼0.1～1 μg/(kg·min)维持麻醉;Ⅱ组吸入4%地氟醚，泵入瑞芬太尼0.1～1 μg/kg/min维持麻醉，同时以0.375%左旋布比卡因行双侧颈浅丛阻滞。术中调整瑞芬太尼泵入速度维持BIS值在45～55之间。术毕停用所有麻醉药，记录呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、术中知晓发生率;记录苏醒后0、2、4、8、12、24 h静息及运动(吞咽)的视觉模拟评分(VAS);计算瑞芬太尼用药量。结果Ⅰ组苏醒后0、2、4、8、12h静息及运动(吞咽)的视觉模拟评分(VAS)显著高于Ⅱ组(P≤0.05)，苏醒后24h的VAS无显著差异(P＞0.05);Ⅰ组的呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间短于Ⅱ组(P≤0.05);Ⅰ组的瑞芬太尼用药量大于Ⅱ组(P≤0.05);所有患者术中均无术中知晓发生。结论全麻复合双侧颈浅丛神经阻滞可有效降低术中地氟醚和瑞芬太尼用量，缩短术后呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间，减轻术后疼痛。

颈丛阻滞;地氟醚;瑞芬太尼;甲状腺;麻醉苏醒;术后疼痛

近年来，随着甲状腺手术患者的不断增加，手术结束后的快速苏醒有助于手术台运转效率和病人早期康复。地氟醚和瑞芬太尼均为速效短效麻醉药物，目前两者的复合麻醉已应用于许多手术。但单纯全麻不但消耗大量麻醉药物，也不利于术后苏醒和镇痛。许多研究［1－2］已证明全麻复合双侧颈丛神经阻滞，可有效降低围手术期镇痛药物的使用，减少术后并发症的发生率。颈丛阻滞下对地氟醚复合瑞芬太尼用于甲状腺手术的麻醉鲜有报道，本课题旨在观察研究颈丛阻滞下对地氟醚复合瑞芬太尼用于甲状腺手术的影响，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1病例选择及分组

选择择期拟行单侧或双侧甲状腺次全切除术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，，排除术前1周服用过止痛药物(阿片类药物或非甾体类抗炎药)及伴有严重甲亢或其他严重系统性疾病的患者，随机分为全麻组(Ⅰ组)和全麻复合双侧颈浅丛阻滞组(Ⅱ组)，每组30例。

1.2麻醉方法

麻醉前30分钟肌肉注射安定10mg和阿托品0.5mg。全麻诱导均为咪达唑仑0.03mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg异丙酚2mg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg。麻醉诱导插管后，Ⅰ组吸入6%地氟醚(呼末浓度)，泵入瑞芬太尼0.1～1 μg/kg/min维持麻醉;Ⅱ组吸入4%地氟醚(呼末浓度)，泵入瑞芬太尼0.1～1 μg/(kg·min)维持麻醉，同时行颈浅丛神经阻滞，阻滞方法:取胸锁乳突肌后缘中点，以22 G长4 cm的针头刺入皮肤后，沿胸锁乳突肌后缘及内侧面注入0.375%左旋布比卡因，每侧10ml。两组均连续泵注顺式阿曲库铵维持T1在1%～10%之间。调节瑞芬太尼泵注速度维持BIS在45～55之间。麻醉机控制呼吸，吸入100%氧气，维持新鲜氧流量2 L/min，潮气量8～10ml/kg，调整呼吸频率或潮气量维持呼气末CO2分压35～45 mmHg。手术结束关闭地氟醚并调节新鲜气流量至8 L/ min，同时停用瑞芬太尼等待患者苏醒。记录呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、术中知晓发生率;记录苏醒后0、2、4、8、12、24 h静息及运动(吞咽)的视觉模拟评分(VAS)术后疼痛评分;计算瑞芬太尼用药量。

监测内容:患者入室后即刻联接Philips麻醉深度监测仪监测并记录BIS。麻醉开始后每5 min监测并记录心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，桡动脉穿刺置管连续监测血压(SP、DP、MAP)。联接Philips麻醉气体监测仪连续监测呼吸末CO2分压(Et-CO2)，地氟醚呼气末浓度(FA)。联接TOF-watch肌松监测仪连续监测肌肉松弛。监测鼻咽温度，体温维持于35.5～36.5℃之间。

使用药品和仪器:地氟醚:百特公司，批号H168K302;Drag Tiro麻醉呼吸机;Philips m40生命体征监测仪;Philips麻醉深度监测仪及麻醉气体监测仪;Tec6型地氟醚蒸发器;荷兰产TOF-watch肌松监测仪。

1.3统计学处理

2 结果

2.1一般资料见表1。两组患者的性别比、年龄、体重、麻醉时间比较差异无统计学意义。

表1 两组一般资料比较(n=30)

2.2Ⅰ组的呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间短于Ⅱ组(P≤0.05);Ⅰ组的瑞芬太尼用药量大于Ⅱ组(P≤0.05)。结果见表2。

表2 两组病人呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间及瑞芬太尼用量比较(±s)

表2 两组病人呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间及瑞芬太尼用量比较(±s)

注:a与I组比较，差异有显著性(P≤0.05)。

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2.3Ⅰ组苏醒后0、2、4、8、12h静息及运动(吞咽)的视觉模拟评分(VAS)显著高于Ⅱ组(P≤0.05)，苏醒后24h的VAS无显著差异(P＞＞0.05)。结果见表3。

表3 两组各时点VAS评分比较(n=30，±s)

表3 两组各时点VAS评分比较(n=30，±s)

注:a与I组静息状态比较，差异有显著性(P≤0.05);b与I组运动状态比较，差异有显著性(P≤0.05)。

组别状态0(h)2(h)4(h)8(h)12(h)24(h)Ⅰ组静息0.73±0.641.9±0.832.3±1.22.0±0.721.5±0.781.1±0.63运动1.9±1.33.9±1.14.1±1.12.8±1.02.5±0.861.63±0.72Ⅱ组静息0.33±0.48a0.67±0.71a0.93±0.79a1.3±0.76a0.97±0.85a0.93±0.69运动0.57±0.73b0.97±0.85b1.4±0.81b1.5±0.94b1.9±0.91b1.53±0.73

2.4所有患者术中均无术中知晓发生。

3 讨论

颈丛神经阻滞进行甲状腺手术由于阻滞不够完善，部分患者术中会出现镇痛效果不全，目前已经逐渐被全身麻醉所替代。单纯全麻不但消耗大量麻醉药物，也不利于术后苏醒和镇痛。本研究采用颈浅丛神经阻滞复合地氟醚和瑞芬太尼用于甲状腺手术的麻醉，并且参考Shih等人［3］的研究结果，设定较低浓度的地氟醚(4%)，结果显示地氟醚和瑞芬太尼的用药量减少了33%～50%，术后呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均有所缩短。

颈浅丛神经阻滞可阻断颈部前外侧的全部皮神经，阻断颈部手术切皮时的伤害性刺激的传入。另外，随着时间的推移，颈浅丛神经周围的局麻药可部分向颈深丛扩散［4］，本研究结果证实了上述推论，颈浅丛神经阻滞的病人术后镇痛时间可达12小时。

地氟醚(desflurane)是一种新的氟类吸入麻醉药，其最突出的特点是低血/气分配系数(0.42)，较其它常用吸入麻醉药均低，因而清醒迅速、更容易调控麻醉浓度［5－6］。瑞芬太尼为速效短效麻醉性镇痛药，可降低地氟醚的最低肺泡有效浓度值，两者的复合应用可使麻醉的可控性大大增加。随着甲状腺手术患者的不断增加，手术结束后的快速苏醒有助于手术台运转效率和患者早期康复，地氟醚复合瑞芬太尼麻醉的病人，其麻醉后的苏醒时间较其他麻醉明显缩短［6－7］。颈浅丛神经阻滞下由于减少了地氟醚和瑞芬太尼的用药量，术后患者的呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均有所缩短，同时也减轻了地氟醚和瑞芬太尼价格较高给患者带来的经济负担。

脑电双频指数(BIS)是临床上最广泛运用的脑电监测指标之一。其能详细的评估患者麻醉意识敏感状态，准确监测大脑皮质的功能及变化情况，是目前国内外监测麻醉深度的通用方法［8］。因此，我们选择BIS做为麻醉深度指标来调节麻醉用药，获得理想预期麻醉效果，麻醉中生命体征平稳，术后麻醉苏醒较快且无术中知晓。综上所述，全麻复合双侧颈浅丛神经阻滞可有效降低术中地氟醚和瑞芬太尼用量，缩短术后呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间，减轻术后疼痛。

［1］余前土，张辉.全身麻醉复合双侧颈浅丛阻滞对甲状腺手术围手术期的影响［J］.现代医院，2011，11(5):27－29.

［2］李丹，刘会长.颈丛阻滞联合静吸复合全麻在甲状腺腔镜手术的应用［J］.中国临床医生，2013，41(4):49－51.

［3］Shih MS，Duh QY，Hsieh CB，et al.Bilateral Superficial Cervical Plexus Block Combined with General Anesthesia Administered in Thyroid Operations［J］.World J Surg，2010，34(10):2338－2343.

［4］Pandit JJ，Dutta D，Morris JF.Spread of injectate with superficial cervical plexus block in humans:an anatomical study［J］.Br J Anaesth，2003，91(5):733－735.

［5］Wrigley SR，Fairfield JE，Jones RM，Black AE.Induction and recovery characteristics of desflurane in day case patients:a comparison with propofol［J］.Anaesthesia，1991，46:615－622.

［6］Loan PB，Mirakhur RK，Paxton LD，et al.Comparison of desflurane and isoflurane in anaesthesia for dental surgery［J］.Br J Anaesth，1995，75(3):289－292.

［7］Bastola P，Bhagat H，Wig J.Comparative evaluation of propofol，sevoflurane and desflurane for neuroanaesthesia:A prospective randomised study in patients undergoing elective supratentorial craniotomy［J］.Indian J Anaesth，2015，59(5):287－294.

［8］赵荣辉，王俊科，傅文.脑电双频指数指导地氟醚与七氟醚麻醉的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2000，20(10)，591－593.

The influences of cervical plexus block on desflurane combined with remifentanil anesthesia for thyroid surgery

LI Sheng-de YANG Sheng-qiang LI Ming-sheng CAO Li WANG Ting-ting
(Taian City Central Hospital，Taian 271000，China)

Objective:To investigate the effect of cervical plexus block on the dosage of anesthetics，the degree of postoperative recovery and pain during desflurane combined with remifentanil anesthesia for thyroid surgery.Methods:Sixty patients having elective thyroid surgery under general anesthesia were allocated randomly into two groups:groupⅠand groupⅡ，with 30 cases in each.We used Midazolam 0.03mg/kg，Sufentanil 0.3μg/kg，propofol 2mg/kg and cis atracurium 0.15mg/kg during the induction of anesthesia in both group.GroupⅠadopted inhalation-intravenous general anesthesia，groupⅡadopted inhalation-intravenous general anesthesia combined with cervical plexus block on both sides.After tracheal intubation，the depth of anesthesia was maintained by 6%desflurane and remifentanil 0.1～1 μg/kg/min in groupⅠand 4%desflurane，remifentanil 0.1～1μg/(kg·min)and bilateral superficial cervical plexus block using 0.375%levobupivacaine in groupⅡ.The speed of remifentanil was adjusted to maintain BIS values between 45～55 in the surgery.Breathing recovery time，awakening time，extubation time and the incidence of intraoperative awareness were recorded after the sugery.The resting and exercise(swallowing)visual analog scale(VAS)after awaking 0，2，4，8，12，24h，and calculated remifentanil dosage were recorded.Results:The visual analog scale(VAS)after waking 0，2，4，8，12h in groupⅠwas significantly higher than that in groupⅡ(P≤0.05).There was no significant difference in VAS after waking 24h(P＞0.05).The breathing recovery time，awakening time and extubation time in groupⅠwere shorter than those in groupⅡ(P≤0.05);The dosage of remifentanil in groupⅠwas greater than that inⅡgroup(P≤0.05).All patients had no intraoperative awareness.Conclusion:General anesthesia combined with bilateral superficial cervical plexus block can effectively reduce dosage of desflurane and remifentanil in the surgery，shorten postoperative respiratory recovery time，awaken-ing time，extubation time and reduce postoperative pain.

cervical plexus block;desflurane;remifentanil;thyroid;anesthesia recovery;postoperative pain

R614

A文献标识码:1004-7115(2015)11-1212-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.004

2015-03-18)

李胜德(1962－)，男，山东泰安人，主任医师，硕士，主要从事临床麻醉工作。