曲 虹 张华丽 全 平

专业性和规范化控制电子病历疾病模板提高病历质量的探索

曲 虹 张华丽 全 平

【摘要】目的 探索专业性和规范化控制电子病历疾病模板在提高病历质量方面的价值与作用。方法 选取某综合型医院的临床医生60人作为此次实验研究的对象，探讨使用疾病模板在提高工作效率、医学科研水平以及改善病历质量等的作用与价值。结果 92．21%的医生认为电子病历模板的使用，有效减少了病历的书写时间。结论 专业性规范化控制电子病历疾病模板在提高病历质量方面具有价值与作用，有效地提高了医生工作效率。

【关键词】专业性和规范化；控制电子病历；疾病模板；病历质量

Objective To explore the professional and standardized control of electronic medical records in raising the quality of medical records． Methods Selected clinical doctor 60 people as object of the study，subjects used disease templates in improving work efficiency， medical research level and quality of medical records． Results 92．21% of the doctors thought that the use of electronic medical record templates， effectively reduced the medical record writing time． Conclusion Professional standardization control of electronic medical record templates disease in raising the quality of medical records has great value and function，the doctor’work efficiency is improved effectively．

【Key words】 Specialization and standardization，Control of electronic medical records，Disease templates，Quality of medical records

随着信息网络技术的发展，我国医院数字化建设也走上了正轨，电子病历被广泛地应用在医院中，改变了传统的医疗质控模式与方法［1］。电子病历系统具有多种功能，电子病历疾病模板具有规范化与灵活性的特点，这些都有利于提高医院的治疗质量。专业性与规范化控制电子病历疾病控制模板，可以做到快速高效完成病历书写，良好的疾病模板在规范、简化病历书写方面具有很好的功能［2］。本次实验将采用PDCA循环模式分析电子病历疾病模板在提高病历质量方面的作用与价值，对临床医生做一个调查研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某综合型医院的临床医生60名作为本次实验调查对象，对这60例医生以PDCA循环模式使用电子病历疾病模板。

1.2 实验方法

本次实验研究采用PDCA循环模式下的电子病历疾病模板控制与管理，这种模式主要包括的内容有：对象的基本情况、临床医生对于电子病历系统的总体满意度，疾病模板制作规范的认识以及对于疾病模板数量、合理性认识，疾病模板在提高工作效率、病历质量方面的影响等等［3］。

1.3 统计学分析

本次实验研究中，相关计数资料采用百分比表示，电子病历以及疾病模板的影响因素采用单因素方差方式分析，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实验对象对电子病历系统的总体满意度

本次实验中，对于电子病历系统使用的总体满意度平均值较低，在60%左右，这一数据说明了多数被调查者在选择时更倾向于“比较满意”或者是“一般”。

2.2 临床医生对于电子病历系统中疾病模板制作规范了解程度

此次实验研究中，实验研究对象对于电子病历模板的制作规范了解少，了解以及较了解的比率仅为25.32%，详见表1。之所以实验研究对象对于病历模板制作的了解程度不高，原因主要是：现在的疾病模板一般是临床科室对本科疾病治疗规范掌握程度高而且具有中级或者是以上职称的人员组成的专家组所制作，而实验研究中的对象多数是具有初级职称以及实习生、进修人员。

表1 实验研究对象对电子病历系统疾病模板制作规范了解程度（%）

2.3 电子病历系统疾病模板对临床工作影响

电子病历系统疾病模板的使用改善了纸质模板的缺点，有效地提升了病历书写的效率，缩短了病历的书写时间，疾病模板中具有结构化的填写形式以及打钩功能，提高医生的书写速度。92.21%的医生认为电子病历模板的使用，有效减少了病历的书写时间。但是也有一些医生认为，电子病历系统疾病模板增加了病历书写时间，影响病历书写时间增加的主要因素为：一些科室的模板数量较少或者是模板不够完善；电子病历系统设置过于复杂、繁琐、从而影响了书写的速度；另外就是电脑数量不足也会影响医生的病历书写速度。也有80.11%的医生认为电子病历模板的使用有效改善了病历的书写质量，92.21%认为这种模板的使用对医学科研工作有利，详见表2。

表2 电子病历系统疾病模板对临床工作影响（%）

3 讨论

本次实验研究所采用的模板设计与审核都有着严格的规定，模板设计是由各科的主任将本科具有丰富经验的专科医生聚集进行设计，经过专业组医生批准，最后审核合格应用实际病历诊断书写中。电子病历疾病模板具有统一的病历书写格式，病历模板不断改进完善、病历质量不断提高，做到PDCA循环应用在病历质量管理是本次实验的宗旨与目的，医护人员应该积极实践这种先进模式下的病历质量管理与控制工作。本次实验调查中，92.21%的医生认为电子病历模板的使用有效减少了病历的书写时间，有80.11%的医生认为电子病历模板的使用有效改善了病历的书写质量，认为这种模板的使用对医学科研工作有利的有92.21%。除此之外，有25.32%医生对于电子病历模板制作规范有一定程度了解。

综上所述，专业性规范化控制电子病历疾病模板在提高病历质量方面具有价值与作用，有效地提高了医生工作效率，也提高了病历质量，但是这种电子病历在使用过程中仍旧存在一些问题，需要解决。

参考文献

［1］ 李杨，金昌晓，夏志伟，等． 电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用［J］． 中国医院管理，2012，32（3）：30-32．

［2］ 居锦灏． PDCA 循环在电子病历质量控制管理中的应用体会［J］．医药前沿，2012，2（18）：278-279．

［3］ 丁丽萍． 网络信息化条件下的医院病案流程优化［J］． 浙江档案，2014，37（10）：62-63．

【中图分类号】R197．324

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2015）21-0001-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．21．001

作者单位：710100 西安航天总医院

Professional and Standardized Control of Electronic Medical Records Templates to Improve the Quality of Medical Records

QU Hong ZHANG Huali QUAN Ping Xi'an Aerospace General Hospital，Xi'an 710100，China

【Abstract】