杨 波,吴增颖,张 钲

高血压病合并焦虑、抑郁的临床特点及其与心率变异性的关系探讨

杨 波,吴增颖,张 钲

目的探讨高血压病合并焦虑、抑郁患者的临床特点及其与心率变异性的关系。方法收集我院心血管内科病房和门诊收治的高血压病患者200例,根据是否合并有焦虑和抑郁,将所有患者分为焦虑抑郁组和非焦虑抑郁组,再根据是否抗焦虑抑郁治疗,将焦虑抑郁组患者分为试验组和对照组,对所有患者24 h动态血压和心率变异性进行分析。结果200例高血压病患者中存在焦虑70例(35.0%),抑郁65例(32.5%),焦虑抑郁组的焦虑自评量表(SAS)评分及抑郁自评量表(SDS)评分、24 h平均血压、白昼平均血压和夜间平均血压明显高于非焦虑抑郁组(P<0.05),而NN间期标准差(SDNN)、NN间期平均值的标准差(SDANN)、相邻NN间期差值的均方根(RMSSD)明显低于非焦虑抑郁组(P<0.05)。多变量Logistic回归分析发现,SDNN和RMSSD减小是高血压患者合并焦虑抑郁的独立危险因素(P<0.05);与对照组比较,试验组治疗前后SAS评分、SDS评分、24 h平均血压、白昼平均血压和夜间平均血压、SDNN、SDANN和RMSSD的差值明显增大(P<0.05)。结论与单纯高血压病患者比较,合并有焦虑和抑郁的高血压病患者有血压升高幅度大和心率变异性小的临床特点,心率变异性减低是导致焦虑和抑郁的危险因素,积极进行抗焦虑抑郁治疗可能更有利于降压效果和改善心率变异性异常。

高血压;焦虑;抑郁;心率变异性

原发性高血压(essentiial hypertension,EH)为多基因遗传性疾病,也是一种心身疾病,情绪因素是高血压发生、发展的重要因素。研究发现焦虑和抑郁症状对多种器质性疾病的发生和发展都有影响。老年智障患者发生糖尿病的风险和焦虑有关,且二者之间的影响是相互的[1]。焦虑和抑郁情绪也影响高血压病和缺血性心脏病患者的预后和存活时间[2]。同时,高血压也容易使焦虑、抑郁等不良情绪加重,两者之间相互促进,甚至形成恶性循环。因此,合并有焦虑、抑郁等情绪障碍的高血压患者可能有着不同的临床特点。本试验通过收集高血压病患者的临床资料,研究高血压合并焦虑、抑郁患者的临床特点,探讨其与心率变异性的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续收集2011年9月—2013年3月在我院心血管内科病房及门诊就诊的原发性高血压患者200例,且病程小于2年,无并发症,年龄30岁～60岁,入选时均未服用降血压药物或停用降血压药物>2周。原发性高血压诊断标准以2005年的《中国高血压防治指南》[3]为标准,即未服药情况下不同时间内测量3次基础血压:收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg者。排除标准:近期急性感染患者;有精神病家族史者;文盲或对问卷有理解困难者;脑器质性疾病患者;左室射血分数小于60%;近期突发家庭变故者;近期服用精神影响药物者;继发性高血压、甲状腺功能亢进症、糖尿病、冠心病、重度贫血、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤患者及6个月内严重外伤和手术史者。所有入选患者签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有入选患者测量身高、体重和坐位血压,行24 h动态血压及动态心电图检测,查尿常规、血生化、普通心电图、心脏超声、头颅磁共振成像(MRI)或CT以排除并发症。用Zung编制的焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)对每位患者进行焦虑和抑郁评分,每个量表各有20项问题,由患者根据自己目前心理情绪状况做出回答,按严重程度分为4个等级,分别计0分、1分、2分、3分,累积20项问题分数得出总粗分,再按公式换算成标准分(标准分=总粗分×1.25)。SAS评分总粗分≥40分(标准分50分)为焦虑情绪,SDS评分总粗分>41分(标准分51分)为抑郁情绪。焦虑和(或)抑郁情绪患者需经心身科专业医师重新审核评定,参照我国精神疾病与诊断标准第3版(CCMD-Ⅲ)及国际精神疾病分类第10版(ICD-10)的诊断标准,以减少假阳性率。必要时在兰州大学第二医院心身科医师帮助下进行。将同时满足焦虑和抑郁诊断标准的患者归为焦虑抑郁组,其余患者为非焦虑抑郁组;将焦虑抑郁组患者随机分为抗焦虑抑郁亚组和非抗焦虑抑郁亚组,随机方案采用信封法,即在入选患者降压方案确定后,抽取信封并交由第三方,第三方根据信封结果确定给抗抑郁治疗或安慰剂,并据此分为试验组和对照组。治疗8周后再次进行坐位血压、24 h动态血压和动态心电图检查。

1.3 质量控制及主要测量指标

1.3.1 基础血压测定 测血压当日未服用任何药物,为避免测量误差,采用统一的测量方法,固定诊室、固定医师、固定时间(08:00～09:00),固定使用标准汞柱式血压计测量。测量前半小时内禁止吸烟、饮酒、喝茶或咖啡等,排空膀胱,安静休息15 min。测量入选者坐位血压,臂部轻度外展,充分暴露,气袖下缘位于肘窝以上3 cm,气袖中央位于肱动脉表面,听诊器体件置于肱动脉搏动最强点,测压时向袖带内充气,边充气边听诊,待动脉搏动声消失,再升高20 mmHg～30 mmHg后以每秒2 mmHg的速度缓慢放气。双眼随汞柱下降,平视汞柱表面,听到第一声为收缩压,声音消失为舒张压。患者初次血压测量,两臂均要进行,选择血压测量值较高的一侧上肢坐位血压。测量3次,每次间隔2 min,取3次的平均值作为测量值。

1.3.2 动态血压观察 采用动态血压监测仪进行24 h动态血压测量(ABPM),袖带缚于左上臂(如两侧血压相差>10 mmHg,则缚于血压高的一侧)。白昼(08:00～ 00:00)每30 min监测1次,夜间(00:00～08:00)每60 min监测1次。每小时区间有效读数无缺漏,方可入选。将获得的ABPM数据统计分析以下指标:24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hDBP)、白昼平均收缩压(dSBP)、白昼平均舒张压(dDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、动态脉压(APP=24 hSBP-24 hDBP)。

心率变异性:采用经人工确认的各种期前收缩及伪差后进行心率变异性分析,观察指标由计算机自动计算。受检者于检查前1 d及当天禁止饮用咖啡、浓茶、酒和可能影响心脏自主神经功能的药物,避免剧烈运动及情绪激动。检测NN间期标准差(SDNN)、NN间期平均值的标准差(SDANN)、相邻NN间期差值的均方根(RMSSD)3个反映心率变异性的指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验或χ2检验,以有无焦虑和抑郁为应变量,以反映心率变异性的3个指标为自变量,进行多变量Logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 焦虑抑郁组与非焦虑抑郁组临床特征比较 共入选符合条件的高血压病患者200例,其中男95例,女105例,年龄49.6岁±6.9岁。根据SAS和SDS评分及相关专业医师诊断,200例高血压病患者中存在焦虑70例(35.0%),抑郁65例(32.5%),根据是否同时患有焦虑和抑郁,将研究对象分为非焦虑抑郁组和焦虑抑郁组,并对两组患者的一般基线资料、24 h动态血压和心率变异性进行比较。详见表1。

表1 非焦虑抑郁组与焦虑抑郁组的临床特点

2.2 心率变异性对高血压合并焦虑抑郁患者的影响

以是否患有焦虑抑郁为应变量,以反映心率变异性的3个指标为自变量,进行多变量Logistic回归分析,发现SDNN和RMSSD为高血压患者发生焦虑抑郁的独立危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 Logistic回归分析心率变异性对高血压合并焦虑抑郁患者的影响

2.3 对照组和试验组治疗前后各项指标差值的比较(见表3)

表3 两组治疗前后各项指标差值的比较(±s)

表3 两组治疗前后各项指标差值的比较(±s)

项目对照组试验组SAS差值(分)6.4±7.623.4±7.01)SDS差值(分)7.0±6.623.8±7.01)坐位SBP差值(mmHg)24.7±12.337.4±10.31)坐位DBP差值(mmHg)12.2±8.621.9±10.71)24 hSBP差值(mmHg)24.7±13.438.1±10.61)24 hDBP差值(mmHg)13.2±9.121.3±10.11)dSBP差值(mmHg)24.4±13.838.9±10.51)dDBP差值(mmHg)12.8±8.423.4±11.11)nSBP差值(mmHg)23.8±13.334.0±11.71)nDBP差值(mmHg)11.8±7.019.2±9.91)APP差值(mmHg)12.6±7.314.3±4.3 SDNN差值(ms)-22.2±6.7-29.4±11.61)SDANN差值(ms)-24.1±8.7-32.0±7.61)RMSSD差值-5.6±2.6-7.2±2.81)与对照组比较,1)P<0.05。

3 讨 论

随着社会快速发展、竞争日益激烈,人们所承受的生理和心理负荷逐渐增加,社会心理因素与高血压之间的密切联系已不容忽视。焦虑、抑郁是最常见的两种情绪障碍,高血压合并有焦虑和抑郁在临床中较常见。在对北京市高血压患者的抽样调查研究显示[4],高血压患者焦虑发生率为38.5%,抑郁发生率为5.7%,明显高于普通人群。焦虑和抑郁同时也导致高血压的发生和发展。Levenstein等[5]研究发现抑郁症状与高血压发生显著相关,Stein等[6]研究发现焦虑、抑郁等不良情绪患者更容易导致高血压的发生, Raikkonen等[7]研究发现焦虑与高血压的发生风险独立相关。高血压患者容易发生焦虑和抑郁等不良情绪的病理生理机制尚不十分清楚,Almeida等[8]的研究发现老年人血清内皮抑素水平和抑郁症相关,而内皮抑素对人体血管内皮细胞和血管生成均有抑制,那么高血压、抑郁症和血管内皮抑素三者之间是否存在某种联系,值得进一步探讨。美国有研究发现包含有β受体阻滞剂的降压方案更有可能导致患者产生情绪低落或抑郁症状[9],说明高血压合并有抑郁情绪也有可能是药物源性的。本研究为排除药物对精神情绪的影响,所纳入的患者均未服用降血压药物或停用降血压药物>2周,以尽可能排除降压药物对患者情绪的不良影响。

与单纯高血压病相比较,合并有焦虑和抑郁症状的高血压患者具有药物治疗效果差、血压水平高等临床特点。对于某些常规抗高血压药物难以奏效的患者,在排除继发性高血压后,应重点考虑是否合并有焦虑和抑郁等精神因素。Rubio-Guerra等[10]对50例未服用β受体阻滞剂的高血压患者进行临床研究,发现难治性高血压患者更容易出现抑郁症状,且抑郁容易导致血压难以控制。Schmieder等[11]对多个国家的4 574例高血压患者调查研究发现,与一般高血压相比,难治性高血压患者精神压力明显增大,容易产生精神异常。本研究通过收集高血压病患者的临床资料,并进行SAS焦虑和SDS抑郁评分,筛选出患有焦虑和抑郁的高血压患者,发现合并有焦虑抑郁情绪的高血压患者血压升高幅度更大,24 h平均血压、白昼平均血压、夜间平均血压均高于非焦虑抑郁组,说明焦虑和抑郁症状与高血压的发生发展密切相关,高血压病患者不仅容易产生焦虑和抑郁症状,而且焦虑和抑郁症状反过来可能导致高血压病的进展。国内有学者发现焦虑引起血压升高的原因可能是通过交感张力的增加,导致血清皮质素分泌增多,同时其还可以影响到淋巴细胞β肾上腺受体密度[12]。抑郁导致高血压形成可能与下丘脑功能紊乱有关,一方面抑郁对大脑功能产生不良影响以致功能障碍,下丘脑血管收缩,交感神经中枢兴奋,通过网状结构向下传递,可引起总体交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌增加,心排出量增加,血压升高;另一方面,垂体、肾上腺皮质轴活动增加,类固醇激素分泌增加,水钠潴溜,血压升高。

目前临床上常用心率变异性指标(包括SDNN、SDANN和RMSSD)来反映自主神经的功能状态,本研究中高血压合并有焦虑抑郁患者的SDNN、SDANN和RMSSD较单纯高血压患者小,通过多因素Logistic回归分析发现,SDNN和RMSSD减小是预测高血压患者合并焦虑抑郁症状的独立危险因素,提示心脏自主神经系统功能异常增加了患者发生焦虑抑郁的风险,其与高血压合并焦虑和抑郁的关系较为密切。另外,Sunbul等[13]将153例高血压患者分为勺型高血压组和非勺型高血压组,发现非勺型高血压患者的抑郁评分和焦虑评分明显高于勺型高血压组,血压的昼夜节律异常可能与焦虑抑郁有关。可见,高血压合并焦虑抑郁患者的发病与多种临床因素有关。

本研究根据是否进行抗抑郁治疗,将高血压合并焦虑和抑郁的患者分为试验组和对照组,观察8周后发现,除APP外,治疗前后试验组患者SDS评分、SAS评分、24 h动态血压和心率变异率各指标的差值较对照组明显增加,提示对合并焦虑和抑郁的高血压患者进行抗焦虑抑郁治疗能提高降压效果。但合并有焦虑和抑郁的高血压患者对服用药物的依从性往往较差,一项大样本(2359例)长期随访的临床试验发现,与单纯高血压患者相比,男性高血压合并抑郁患者对抗高血压药物的依从性差[14]。Bogner等[15]研究发现,抗高血压治疗联合抗抑郁治疗与单纯抗高血压治疗相比,不仅能够改善抑郁症状,而且降压效果也更加显著。这更加表明高血压病是一种身心疾病,在治疗器质性疾病的同时重视对心理障碍的关注,这也符合生物-心理-社会的现代医学模式。

总之,与单纯高血压病患者相比较,合并有焦虑和抑郁的高血压病患者有血压升高幅度大和心率变异性小的临床特点,同时心率变异性减低也是导致焦虑和抑郁的危险因素,积极进行抗焦虑抑郁治疗可能更有利于降压效果和改善心率变异性异常。在临床中应该重视“双心”治疗,即心血管器质性疾病和心理疾病同时治疗。本研究也存在不足之处:由于入选患者临床特点不同,因此降压方案无法统一,存在混杂因素;随访时间较短,无法对长期预后进行评估;纳入的病例数有限等。

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Clinical Characteristics of Anxiety and Depression and the Relationship between Heart Rate Variability in Patients with Hypertension

Yang Bo,Wu Zengying,Zhang Zheng//The First Hospital,Lanzhou University,Lanzhou 730000,Gansu,China Corresponding Author:Wu Zengying

ObjectiveTo determine the clinical characteristics of hypertensive patients with anxiety and depression,and the correlation between heart rate variability(HRV).MethodsTwo hundreds hypertensive patients with anxiety and depression were divided into two groups according to SAS and SDS scores,and then randomly divided into two subgroup according to whether treatment with anxiety and depression.Ambulatory blood pressure and HRV were compared between two groups.Results35%of patients was accompanied with anxiety and 32.5%with depression in 200 hypertensive patients.The indexes for ambulatory blood pressure,SAS scores and SDS scores of anxiety and depression group were significantly higher than that in no anxiety and depression group(P<0.05). And the HAV index(SDNN,SDANN and RMSSD)of anxiety and depression group were significantly lower than that in no-anxiety and depression group(P<0.05).The difference of SAS scores,SDS scores and ambulatory blood pressure before and after treatment were significantly increased(P<0.05).ConclusionHypertensive patients with anxiety and depression,whose blood pressure are higher than other hypertensive patients,and the HRV are lower than others.Low HRVs are the risk factors of anxiety and depression for hypertensive patients.Anti anxiety and depression treatment may be beneficial to the hypotensive effect and improve the HRV.

hypertension;anxiety;depression;heart rate variability

R544.1R255.3

:A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.014

:1672-1349(2015)02-0171-04

2014-08-12)

(本文编辑郭怀印)

甘肃省自然科学研究基金计划项目(No.1208RJZA138)

兰州大学第一医院(兰州730000)

吴增颖,E-mail:wuzengying2006@126.com