王仲伟 梅伟 王庆德 郭润栋

一期前后路联合手术治疗腰椎结核

王仲伟 梅伟 王庆德 郭润栋

目的探讨一期前后路联合手术治疗腰椎结核的疗效及特点。方法34例符合手术指征的腰椎结核患者, 进行2周以上HRZE抗结核治疗后均行一期后路固定前路病灶清除术, 术后继续规范抗结核治疗并随访1～2年, 观察患者症状改善情况［疼痛视觉模拟评分(VAS评分)］、腰椎畸形矫正情况(cobb角)、神经功能改善情况(frankel分级)。结果34例患者术中出血量平均900 ml, 手术时间3～7 h, 平均手术时间4.2 h, 住院时间25～65 d, 平均住院时间35 d, 出院后均获得随访, 时间1～2年, 术后末次随访X线均显示骨性融合, VAS获得改善, 26例患者Cobb角减小, 31例患者frankel分级获得提高。结论对符合手术指征的患者, 在系统抗结核化疗药物治疗基础上, 一期后路固定前路病灶清除术可获得良好的临床效果, 是目前手术治疗腰椎结核较为理想的方案。

腰椎结核；椎旁脓肿；前后路联合手术

腰椎结核在脊柱结核中发病率最高, 患者一般患病时间长, 经济负担重, 身心压力大, 重者常导致残疾, 丧失劳动能力, 是一种危害性极大的疾病。对于伴有明显死骨形成、椎旁脓肿的腰椎结核患者保守治疗往往效果不佳, 需手术干预。本院2009年7月～2013年10月对34例符合手术指征的腰椎结核患者行一期后路固定前路病灶清除术, 效果良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009 年7月～2013 年10 月收治腰椎结核并手术患者34例, 手术指征为：①较大椎旁脓肿形成；②脊柱存在明显不稳定；③严重或逐渐加重的神经受压症状；④>40°的侧、后凸畸形。其中男14例, 女20例, 年龄22～67岁,平均年龄49岁, 病程4～20个月, 平均病程11个月。术前均行2周以上HRZE抗结核治疗, 待全身情况稳定后手术。

1.2 手术方法 全身麻醉生效后, 患者俯卧于手术台上, 常规消毒铺巾, 取腰背部后正中切口, 切开皮肤皮下, 剥离双侧骶棘肌, 撑开自动椎板拉钩。分别在椎体两侧椎弓根钻孔并置钉, 放置预弯螺棒及横连, 于髂后取髂骨, 处理椎间关节及椎板, 应用髂骨植骨并取髂骨块备用, 放置负压引流管后缝合切口。侧卧位, 常规消毒铺巾, 取侧腹部切口, 逐层显露至肾后脂肪, 显露腰大肌并切开, 处理节段血管, 显露腰椎椎体侧方, 刮除病灶及死骨, 减压至后纵韧带, 彻底清除后, 椎间植入合适自体髂骨, 固定牢靠, 放入雷米封注射液, 逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后遵循联合、足量、长程的抗痨原则,应用HRZE四联抗结核治疗并积极营养支持, 术后2周佩带支具下地活动。

1.4 疗效评价 术后观察患者症状改善情况(VAS评分)、腰椎畸形矫正情况(Cobb角)、神经功能改善情况(frankel分级)。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示, 采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

34例患者术中出血量平均900 ml, 手术时间3～7 h, 平均手术时间4.2 h, 住院时间25～65 d, 平均住院时间35 d, 出院后均获得随访, 时间1～2年, 术后末次随访X线均显示骨性融合。术后改善情况均取末次随访结果。见表1。

表1 34例患者术前及术后改善情况比较 (±s)

表1 34例患者术前及术后改善情况比较 (±s)

注：Frankel分级, A～E对应1～5, 术后与术前比较, P<0.05

时间段 VAS(分) Cobb角(°) frankel分级术前 6.5±1.3 31.2±12.8 2.3±0.8末次随访 0.7±0.6 11.2±4.7 3.8±1.2

3 讨论

3.1 腰椎为血运末梢, 骨质疏松, 承受压力较大, 为结核细菌易侵蚀的部位, 侵蚀后分布于椎体及椎间, 流注形成椎旁脓肿, 但即使是前路手术, 对病灶的清除也是相对的, 化疗药物是治疗疾病的基础［1］, 规范化疗应该贯穿结核治疗的始终。相对彻底的病灶清除, 术后牢固固定, 是结核患者康复的必要条件［2］。

3.2 结核作为一种消耗性疾病, 术前及术后的营养支持亦极为重要；术者需熟悉腹部前路解剖, 因腹膜解剖特点, 长期混合感染者易形成瘢痕, 分离过程要注意防止腹膜破裂。对于存在较大畸形的患者, 有必要长节段固定以获得较好的稳定性, 对波及2个椎体的结核可采用跨椎间隙长节段固定；作者主张患者卧床2周后再下地活动, 可降低术后相关并发症的发生率。

3.3 一期后路固定前路病灶清除的优势 对于手术方式的选择, 还存在着单纯前侧入路、单纯后侧入路及前后联合手术的争议。一期后路固定前路病灶清除的优点如下：①术野清晰, 在清除脓肿及死骨方面可获得较后路清除明显的优势；②腰椎后路固定并植骨融合可以获得更佳的腰椎三维稳定性, 患者可较早下床活动；③可避免前路内固定物的排异反应、病灶扩散、内固定失败等风险；④在矫正脊柱畸形并维持度数方面有明显优势；⑤L5因解剖原因只能采取此种术式；单纯前路手术的方式, 往往获得的稳定性较差, 且内固定易发生排异反应；单纯后路手术, 往往减压及清除脓肿困难,容易伤及腹膜, 对于需要截骨矫形的病例, 操作困难且风险大。对于结核的治疗, 在安全的基础上保证疗效的最大化是最重要的目标。一期后路固定前路病灶清除术固然有2个切口, 术中需翻身、手术时间长、出血量较大等不足, 但在术后稳定性和脓肿清除率方面均得到最大化, 在患者身体条件允许及手术条件逐渐进步的情况下, 是目前治疗腰椎结核较为理想的方案。

［1］Yang SF, Chen J.Thoracolumbar tuberculosis treatment by one stage of debridement and screw-rod system via aterior approach.Sichuan Medical Journal, 2008, 29(10):1349-1350.

［2］Jain AK, Jain S.Instrumented stabilization in spinal tuberculosis.Int Orthop, 2012, 36(2):285-292.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.027

2014-11-04］

450000 郑州市妇科医院