时国臣，于淼广，李 超

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨150040;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040)

桡神经麻痹(Radial Nerve Palsy)，又被称为“垂腕症”，是臂丛神经中最容易受损伤的一支，其典型的临床表现是伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪而手呈“腕下垂”畸形。在生理结构上是由C5至T1的神经根纤维组成，是臂丛后束发出的粗大神经。桡神经自臂丛发出向下自肱骨后行至肱骨前方，同时，在经过肘部时，肱桡关节前方穿旋后肌，进而行至前臂［1］。该病病因常为腋部或肩关节脱臼、桡骨骨折、上肢贯通伤等，也可由酒精中毒、炎症、上肢受到不正常压迫(如屈肘为枕等)而产生。近年来，笔者采用针刺配合四藤通络汤外洗法治疗此病，疗效显著，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者为2014 年2 月至2015 年5 月在黑龙江中医药大学附属第一医院针灸四科门诊诊断为桡神经麻痹的70 例患者。采用随机数字表法按照就诊先后顺序，分为治疗组和对照组，每组35 例。经统计学分析两组间在性别、年龄和病程方面P ＞0.05，无统计学差异，具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准

西医学诊断依据参照《神经病学》第3 版［2］中关于桡神经损伤的诊断:①具有外伤或明确桡神经损伤史;②运动障碍:患侧呈现腕部下垂及伸指障碍;感觉障碍:患肢桡侧手背及虎口;③电生理:肌电图明确提示桡神经损伤。

表1 两组患者性别、年龄、病程比较

中医诊断标准参照《中医内科学》第7 版中痿证的诊断要点:肢体筋脉松弛柔弱无力，甚至瘫痪，部分病人发病前有感染病史，有的病人有毒性药物接触史或家族遗传史。

1.3 纳入标准

①经神经科查体和肌电图检查符合桡神经麻痹的诊断标准;②年龄在18 ～60 岁之间;病程在0 ～16 周的患者。

1.4 排除标准

①肌电图显示桡神经完全断裂或神经传导速度为0 者;②病程超过16 周者;③年龄18 岁以下或60 岁以上者;④桡神经麻痹合并骨折或脱位未愈;⑤合并患肢其他神经损伤者;⑥对外洗中药过敏者;⑦精神高度紧张不能耐受针灸的患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

针具用华佗牌0.35 mm×40 mm 的针灸针。患者取坐位，针具与腧穴处常规消毒后，将针灸针常规刺入各穴区。选穴:百会、头针运动区及患侧曲池、手三里、偏历、合谷、外关、阳池、列缺。针刺操作根据时国臣［3］主编的《针灸理论与临床应用》:百会斜刺，进针0.5 ～0.8 寸;头针对侧运动区中2/5;曲池直刺，进针1 ～1.5 寸;手三里直刺，进针0.5 ～1.2 寸;偏历直刺，进针0.3 ～0.5 寸;合谷直刺，进针0.5 ～1 寸;外关直刺，进针0.5 ～1.5 寸;阳池直刺，进针0.3 ～0.5 寸;列缺斜刺，进针0. 5 ～0. 8 寸。每次针灸时间40 min，20 min行针1 次，每次每穴1 min，每日1 次，7 天为1个疗程。

药物制备青风藤、鸡血藤、川牛膝各20 g，红花30 g，海桐皮、海风藤各20 g，艾叶30 g，赤芍5 g，络石藤、五加皮、泽兰、黄芪各20 g，元参15 g，当归20 g，丹参15 g。上药用水煎40 min 取汁1500 mL，待外洗药40℃左右时泡洗患侧肢30 min，根据环境情况随时加热药液来保证温度在40℃左右，每日1 次。7 天为一疗程。连续治疗2 个疗程后观察疗效。

2.2 对照组

维生素B1注射液(吉林市鹿王制药股份有限公司，批号:131208)100 mg，肌肉注射，每日1 次;维生素B12注射液(上海信谊九福药业有限公司，批号:05140102D)0. 5 mg，肌肉注射，每日1 次;强的松片(浙江仙琚制药股份有限公司，批号:130501，用法:前5 天每日15 mg，中5 天每日10 mg，最后4 天每日5 mg)口服。7 天为1 个疗程，连续治疗2 个疗程后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准

参照国家中医药管理局于1994 年发布的《中医病证诊断疗效标准》［4］中的桡神经损伤疗效判定标准，治愈:肌肉丰满，肢体可正常活动，神经系统查体及实验室检查正常;好转:症状改善，肢体痿软无力好转，神经系统查体及实验室检查基本正常;未愈:肢体痿软症状无改善。

3.2 观测指标

神经电生理检查:所有患者均在首次治疗前和末次治疗后测定神经传导速度。测量患侧桡神经运动神经传导速度MCV 和感觉神经传导速度SCV 作为观测指标。

3.3 统计学分析

应用SPSS17. 0 统计软件进行统计学处理。计量资料用t 检验，计数资料采用卡方检验，等级资料用Ridit 检验。两组数据均用±s 表示。

3.4 治疗结果

从表2 中可以看出，两组治疗前MCV 经统计学处理差异均无统计学意义(t = 0. 5567，P = 0. 5796 ＞0.05)。治疗后较治疗前两组MCV 比较，经统计学处理均具有可比性P ＜0.05(治疗组组内比较，t =-15.7864，P = 0. 000;对 照 组 组 内 比 较，t =-13.6015，P=0.000)。组间比较疗后结果显示，经统计学分析(t=-4.4095，P=0.0011 ＜0.05)，有统计学意义。由此可见，两种治疗方法均能改善MCV，但治疗组优于对照组。

表2 两组患者治疗前后运动神经传导速度MCV

从表3 中可以看出，两组治疗前感觉神经传导速度(SCV)经过统计学处理，t =1.1231，P =0.2653 ＞0.05，差异均无统计学意义，两组可以同时接受治疗。治疗后较治疗前比较，两组的SCV 均降低，经统计学处理均具有可比性性P ＜0. 05(t治疗组=-13. 5691，P=0.000;t对照组=8.7514，P =0.000)。但组间比较疗后结果显示，经统计学分析(t =-2.8285，P =0.0061 ＜0.05)，有统计学意义。由此可见，两种治疗方法均能改善感觉神经传导速度，但治疗组优于对照组。

表3 两组患者治疗前后感觉神经传导速度SCV

经过2 个疗程的治疗后，治疗组总有效率为94.28%，对照组总有效率为77.14%，经统计学处理，U=2.3739，P =0.0176 ＜0.05，具有统计学意义。见表4。

表4 两组患者治疗总体疗效比较 例

4 典型病例

张某某，男，24 岁，学生，于2014 年7 月13 日就诊。12 日因课间伏案休息时压迫右侧上肢，13 日清晨发现右手腕下垂、腕关节不能背屈，指功能活动受限，遂来门诊就诊。查体:右腕下垂，表现为“垂腕征”，拇指伸直外展不能，伴手背桡侧及拇、示指背侧近端感觉减退。辅助检查:运动神经传导速度MCV 和感觉神经传导速度SCV 提示传导速度减慢、波幅降低。初步诊断为桡神经麻痹。治疗:给予针刺结合四藤通络汤外洗法治疗，第1 个疗程后患者可抬腕，掌指关节活动基本正常，继续治疗1 个疗程上肢运动、感觉均正常，2个疗程后电生理结果复查，肌电图示:患侧桡神经运动神经传导速度MCV 和感觉神经传导速度SCV 均正常。查体:患者无感觉及运动障碍。嘱患者注意休息，避免神经损伤。于2014 年9 月3 日电话随访，患者无任何异常，临床症状痊愈。

5 讨论

中医学将桡神经损伤时以感觉障碍为主症，归属“麻木”范畴;如除感觉障碍外，运动障碍同样明显，则属于“痿证”范畴，古时称“腕痪风”［5］。痿证的记载首见于《内经》，《素问·痿论》是讨论痿证的专篇，指出:“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄著，则声痿躄也”。并将痿证分为脉痿、筋痿、肉痿、骨痿、皮毛痿等。宋·陈言《三因极一病症方论·无痿叙论》阐明了痿证的病机特点是“内脏精血虚耗，营卫失度……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱无力以运动”。痿证的发病机理总由津液、气血、精髓亏耗，不能濡养肌肉、筋脉所致。病理性质有虚实之分，因温邪、湿热致痿者属实，但可由实转虚。此外，由于痿证与津液、气血的输布失调有关，故还须注意津凝成痰、血滞为瘀、夹痰夹瘀之变。临床上本病多因上肢受到不正常压迫或外伤等所致，致使瘀血阻络，气血运行不畅，筋脉失于濡养而上肢不能用。因此，笔者认为本病的治疗原则应以活血通络、疏调经筋、补益气血为主。《素问·痿论》曰:“治痿者独取阳明何也，各补其荣而通其俞，调其虚实，和其逆顺。”从经脉循行来看，前臂外侧乃是手三阳经经筋散布结聚之处，又根据“治痿独取阳明”的原则，故在治疗上应以取阳明经腧穴为主要穴位。阳明者，主润宗筋主束骨而利关节，为五脏及六腑之海。与此同时阳明经又为六经中多气多血的经脉，气足血充则能使关节疏利、脉络得以濡养［6］。因此，阳明经腧穴可活血疏筋通络、补益气血。按现代医学理论，桡神经的走向分布与手阳明大肠经体表循行相重叠，曲池穴为桡神经本干所过之处，手三里穴、偏历穴处分布有桡神经深支、合谷穴处分布有桡神经浅支的掌背侧神经。马丹阳“天星十二穴”中提出“曲池合谷接”，故取曲池穴、合谷穴，并且与现代解剖学相联系。针刺上述腧穴，是古人治疗痿证的常用穴;同时现代研究发现，针刺上述腧穴对桡神经可起到兴奋和营养的作用。督脉百会穴可调阴阳行气血;取头针运动区中2/5 在治疗对侧上肢瘫痪有很好疗效［7］;根据针灸处方选穴原则中近部选穴这一原则配以外关穴、阳池穴、列缺穴。为进一步提高治疗效果，笔者采用针后加四藤通络汤外洗法治疗本病，以活血通络、调和气血、温通经络、养肌肉、濡关节，从而促进其功能的恢复［8］。《本草便读》有云:凡藤蔓之属，皆可通经入络。青风藤以风气通于肝，故入肝主筋;风胜湿，湿气又通于脾也，故而入脾祛湿，通调二脏，通络以疏调经筋。海风藤行经络，和血脉;鸡血藤补血活血，通络舒筋;络石藤通络凉血。四藤配伍可行不通之经络，凉血活血使营血得宁，滋养诸筋。加用五加皮补肝肾之不足、牛膝入肝肾以养筋骨;泽兰、赤芍、红花活血祛瘀可通络;黄芪补脾气以散精养筋、元参质润多液，能养阴润筋，二药配伍共奏补益气血之功。丹参、当归活血助津液之输布以通经络、养血和营以利关节;艾叶理气血、温通经络以行诸肢体之痹［9］。海桐皮辛苦发散，行经络，达病所。诸药配伍共奏活血通络、疏调经筋、补益气血之功。加之针刺阳明经穴以补益气血、养筋活络，针刺百会、头针运动区使神明可主肢体之用、神机通利，针药共同配合使上肢之功能恢复正常。

综上所述，针刺结合四藤通络汤外洗法治疗桡神经麻痹疗效显著、易于推广，值得在临床中应用。

［1］ Mauro MondeIli，Paolo Morana，Michele Ballerini.Mononeuropathies of the radial nerve:Clinical and neurogr findings in 91 consecutive cases［J］.Journal of Electromyograph Kinesiology，2005，7(15):37-38

［2］ 王维治.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:81-82

［3］ 时国臣.针灸理论与临床应用［M］. 哈尔滨:黑龙江人民出版社，2009:35-152

［4］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:24

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［6］ 蔡斐.针刺治疗桡神经麻痹30 例临床观察［J］.四川中医，2011，3(12):113-114

［7］ 包大鹏. 针刺治疗桡神经麻痹的临床观察［J］. 针灸临床杂志，2006，22(8):17-18

［8］ 侯广云，刘亚平，马秀琴，等. 针刺配合艾灸治疗桡神经麻痹36例［J］.针灸临床杂志，2010，26(2):17

［9］ 盛佑祥，王桂喜，杨万章.电针治疗桡神经损伤疗效观察［J］.陕西中医，2008(7):885-887