周 宇，吴巍芸

（广东医学院附属医院消化内科，广东湛江524001）

消化内科临床教学中医学生临床思维能力的培养

周 宇，吴巍芸

（广东医学院附属医院消化内科，广东湛江524001）

目的探索在消化科临床教学中培养临床思维能力的教学方式及其效果。方法选择2013年9月至2014年1月广东医学院2009级本科临床医学专业学生106名作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各53名。观察组采用培养临床思维能力为主的综合教学方式，观察组采用传统的临床教学方法进行教学。比较分析两种教学方式的教学效果。结果观察组学生在提高学习兴趣、培养临床思维能力、提高自主学习能力、提高沟通能力等方面的认同度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组学生的思维能力、交流能力评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论培养医学生临床思维的综合教学方式能显著提高教学质量，锻炼学生实践及沟通能力，有助于学生学习效率的提高。

教学方法；教育，医学；临床实习；内科学；消化；临床工作能力

临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程[1]。临床思维贯穿疾病的诊疗过程，是临床活动的核心，体现医师的临床能力。因此，医学教育除了要教给学生医学的基础知识和基本技能，更应注重临床思维教育。临床思维能力教育，有利于医疗水平的提高，改善医患关系，营造和谐的医疗环境[2]。实习阶段是医学生从课堂迈入临床工作的第一步，是临床思维能力培养和形成的良好时机。因此，作者以临床思维的培养作为临床教学的重点方向，运用适当的教学方法对2013年9月至2014年1月入本科实习的医学生进行教学，探索培养临床思维的教学模式及其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年9月至2014年1月广东医学院2009级本科临床医学专业106名学生作为研究对象，其中男60名，女46名，年龄22～24岁。采用随机分组的方法将其分为观察组和对照组，各53名。观察组男31名，女22名；平均年龄（22.92±0.43）岁；平均入科成绩（70.76±7.78）分，对照组男29名，女24名；平均年龄（22.91±.40）岁；平均入科成绩（67.54±5.37）分。两组学生性别、年龄、入科成绩等一般资料比较，差异均无统计学意义（P<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用培养临床思维能力为主的综合教学方式。以消化内科临床教学大纲为依据，进行临床实践教学，重点培养实习生消化内科临床思维，具体如下。

1.2.1.1 入科培训 对刚入科的医学生统一进行入科培训，带教教师介绍科室规章制度和日常工作流程。结合教科书及临床实际介绍常见病种及操作规范，了解消化内科的诊疗特点，使学生对本科的临床工作有整体系统的认识，对今后实习工作及安排有所了解和准备，更好地进入医生的角色中。

1.2.1.2 疑难病例讨论教学 与理论课堂上举例所选用的典型病例相比，科室疑难病例讨论大多是少见病或较为复杂的病情，不但要有系统全面的医学知识，也需要丰富的临床经验，是培养临床思维不可缺少的部分[3]。利用科室病例讨论的机会，由学生参与旁听学习。在科室正式的病例讨论前，带教教师先组织学生自行熟悉病例，查找资料，包括教材、互联网的文献数据库等多种渠道来学习、总结，再分组讨论，每名学生结合病例和自己查找的相关资料进行整理发言，阐述对病例诊断及治疗处理的看法，锻炼学生独立思考、查找资料、解决实际问题、表述想法的能力，培养学习的主动性。然后再参加科室的病例讨论，并嘱学生将自己的思路与上级医生、教授的思路对比，通过比较学习发现自己的不足之处，更能激发其自学的兴趣。在此过程中，学生通过实例学习临床思维的方法，更加形象、具体，加强学生知识运用的能力。

1.2.1.3 典型病例以案例为基础的学习（CBL）床边教学 根据教学大纲选择临床的典型病例，学生分组采集病史，进行体格检查，带教教师在旁边引导，锻炼学生与患者沟通的能力。在检查前先经患者知情同意，检查过程注意保护患者隐私，培养学生以人为本的职业道德。学生根据所得临床资料，归纳提炼临床特点，口头汇报病史，培养学生分析归纳的思维和表述的条理性。进一步讨论：（1）结合病史，考虑的初步诊断是什么，诊断依据有哪些；（2）本病需要和哪些疾病相鉴别；（3）为明确诊断应进一步行哪些辅助检查；（4）下一步的治疗方案。全程带教教师进行适当的引导，培养学生正确的思维方向。最后，带教教师对本次病例教学进行归纳总结。

1.2.2 对照组 采用常规消化内科临床教学。带教教师课堂授课，根据临床教学大纲讲解相关疾病的知识。组织学生观看教学课件、示教部分病例等进行课堂授课。然后学生对患者进行病史询问和体格检查，完成病历。

1.2.3 教学效果评价 以调查问卷和考试成绩作为评价方法。从提高学习兴趣、临床思维培养、主动学习能力、沟通能力等方面进行评价，采用问卷调查方式，在学习结束后，向两组学生发出调查问卷共106份，填好后全部收回，均为有效问卷。考试形式为病史采集+体格检查+病历书写+写出病例特点，总结、诊断、下一步诊疗计划。评分组成：病历书写40%，思维能力（病例特点总结、诊断、下一步诊疗计划）50%，与患者交流能力10%。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生对各种能力提高的认同度比较 观察组学生在提高学习兴趣、培养临床思维能力、提高自主学习能力、提高沟通能力等方面的认同度均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组学生对各种能力提高的认同度比较[n（%）]

2.2 两组学生出科考试成绩比较 观察组学生的思维能力、交流能力评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组学生出科考试成绩评分比较（±s，分）

表2 两组学生出科考试成绩评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，aP<0.05。

组别观察组对照组n 病历书写 思维能力 交流能力53 53 30.25±5.56 27.86±6.02 42.15±3.95a36.23±4.88 8.25±2.13a6.36±1.32

3 讨 论

医学强调临床实践，在临床教学中，应注重培养学生系统化、整体化思维，打破理论思维的局限性，让学生从由单纯的解剖生理、书面上的疾病认知整合到具体的患者身上来，使学生理论结合实践，展示为实际工作能力[4]。所以，临床思维培养既是实习带教中的一个中心环节，又是临床教学中必须解决的一个难题[2]。传统的灌输教学模式，学生主动学习意识不强，学习兴趣较低，且理论与实际脱节，知识不能灵活应用，学习效果低下。无临床实践就无临床思维的产生，只有多参加临床实践，多接触患者，不断地增加自己的感性认识，使思维建立在丰富的感性认识之上，才能提高自己的临床思维能力[5]。结合相关文献报道，本科将多种教学方式融入消化科临床教学中，结合临床实际，以学生为中心，强调学生学习和独立思考的主动性；以患者为中心，锻炼学生的沟通能力，要求学生具备良好的职业道德[6-7]。与传统的带教方法相比，学生在临床思维能力和交流能力方面都有所提高。

临床思维的培养不可能一蹴而就。正确的临床思维基于良好的问病查体技能。在面对患者时，要善于沟通，充分体现人文关怀，获得尽量全面的临床资料；同时在旁边指导的带教教师也可以及时了解学生对知识的掌握度，点评学生的问诊技巧是否正确，问诊内容是否全面、重点是否突出、条理是否清晰，体格检查手法是否恰当，有无遗漏等，结合实例的指导有事半功倍的效果。在获得充分的临床资料后，就要发展横向思维，合理推论。这样既可以锻炼学生的基本技能，也融合了案例教学法，有助于临床思维培养[8]。在临床实践中，患者以某一症状为主诉，而类似症状的疾病有好几种甚至数十种。由于不善于运用理论知识、临床经验缺乏、临床思维训练不够，在资料分析讨论过程中，学生可能常出现片面、狭窄的临床思维方式。带教教师应指导学生开拓临床思维。毕竟课堂所学有限，更多的是边工作、边学习，所以除了立足于教材，还可以鼓励学生查阅相关的专业参考书、互联网数据库等，拓宽思路，学生的认识也会更加深刻。抓住主要症状及体征，提出2～3个诊断假设，权衡支持点与不支持点，考虑诊断的最大可能性。再根据诊断的方向，选择恰当的辅助检查，进一步明确治疗方案。讨论后教师总结经验和教训，巩固理论知识。本研究中使用的疑难病例讨论教学及典型病例CBL教学都是让学生紧紧围绕以上步骤，既教授学习的内容，也要教授学习的方法。最后通过与上级医生的对比或教师点评等比较，培养学生自学能力及引导学生思维。从学生的病历书写、思维能力、交流能力等多方面综合考核，获得了良好的教学效果。

学生临床思维的培养，是一名临床医生基本素质培养的重点。因此，探索和逐渐改变临床教学方法，使学生养成良好的思维习惯，以更好地适应新形势和新医疗体制的需求。

[1]曾勇，鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索，2005，4（1）：46-48. [2]孙家忠，杨梅，陈小奇，等.医学生临床思维培养教育模式研究[J].卫生职业教育，2012，30（6）：11-12.

[3]邢云利，王翠英，孙颖.重视病例教学加强临床思维能力培养[J].临床和实验医学杂志，2012，11（24）：1997-1998.

[4]杨梅，宫朝晖，宫朝霞.创新带教模式培养实习生临床思维[J].河北联合大学学报：医学版，2012，14（4）：597-598.

[5]李建华，季云瑞.引导病案分析加强本科实习生临床思维能力的培养[J].继续医学教育，2014，28（1）：65-66.

[6]殷自振，庞振国.实习生临床思维能力的培养[J].中国医学创新，2012，9（25）：82-83.

[7]金为民，周栩，段茗玉，等.医学生独立临床思维能力培养初探[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，17（5）：850-853.

[8]金文国，谢雅萍.早期案例教学对培养医学生临床思维能力的探讨[J].西北医学教育，2014，22（1）：134-136.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.054

:B

:1009-5519（2015）14-2218-03

2015-03-21）

2013年广东省高等教育教学改革项目（212）。

周宇（1963-），男，广东湛江人，教授，主要从事消化系统疾病的基础、临床研究和教学工作；E-mail：ahdg2005@126.com。

吴巍芸（E-mail：winnie556644@163.com）。