方海燕，万福红，梁 宁

（广西壮族自治区人民医院麻醉科，广西南宁530021）

不同手术体位对全身麻醉术后肺部感染的影响

方海燕，万福红，梁 宁

（广西壮族自治区人民医院麻醉科，广西南宁530021）

目的研究麻醉机通气系统病原微生物定植特点，探讨不同手术体位对全身麻醉术后肺部感染的影响。方法选择2013年10月至2014年10月在该院择期实施全身麻醉插管手术患者70例，根据手术方式分为俯卧位组（A组）和仰卧位组（B组），各35例，分别于麻醉前、麻醉4 h、麻醉结束时对麻醉机吸气端、呼气端、储气囊口进行采样，随后接种至血液培养基中培养，分离纯化后再用微生物生化鉴定系统进行鉴定。术后对患者进行5 d随访，观察肺部感染发生情况。结果（1）麻醉机通气系统内部环路的细菌检出率为21.43%（45/210），其中呼气端、吸气端、储气囊口的细菌检出率分别为45.71%（32/70）、17.14%（12/70）、1.43%（1/70），检出菌大多为条件致病菌。（2）麻醉4 h和麻醉结束时，两组患者麻醉机吸气端、呼气端的病原菌阳性检出率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。（3）A组患者肺部感染发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论术中仰卧位较俯卧位更易增加全身麻醉术后肺部感染的发生率。

仰卧位；俯卧位；体位；麻醉，全身；肺炎；细菌

全身麻醉是目前临床较为常见的麻醉方式，而麻醉机呼吸回路的污染所造成的医院内感染早已引起医学界的关注，其被认为是引起医院内感染的重要因素之一[1]。Hall等[2]研究发现，全身麻醉气管插管后的肺部感染率高达17%。术后一旦发生肺部感染，将延长患者的住院时间及增加其治疗费用，严重的甚至造成脏器衰竭进而死亡[3]。本研究旨在观察本院麻醉机通气系统病原微生物定植特点，探讨不同手术体位对全身麻醉术后肺部感染的影响，从而寻找预防气管插管全身麻醉患者呼吸道感染的有效措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月至2014年10月在广西壮族自治区人民医院实施气管插管全身麻醉的患者70例，入组标准：预计气管插管时间大于4 h，插管前无呼吸道感染症状及体征，无心肺疾患、无免疫系统及内分泌疾病，肺部无影像学改变，血常规白细胞小于10×109L-1。排除标准：近2周内有呼吸道感染症状；肺部有影像学改变，血常规白细胞异常；心肺手术；长期吸烟者。入选的患者中男36例，女34例；年龄18～60岁；其中普外科17例，神经外科10例，骨科29例，泌尿外科6例，妇科8例。入选病例均为当天首台手术，所用的麻醉机均为Ohmeda 7900。气管插管时间（5.52±1.78）h。将入选患者根据手术方式分为俯卧位组（A组）和仰卧位组（B组），各35例。两组患者性别、年龄、气管插管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及通气方式 入室常规心电监测心电图、心率、血压、血氧饱和度，开放静脉通路。气管插管全身麻醉采用静脉快速诱导，麻醉诱导均使用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.15～0.30 mg/kg、舒芬太尼0.40～ 0.50 μg/kg、罗库溴铵0.60 mg/kg，诱导后无菌操作下经口明视气管插管。麻醉维持需持续输入丙泊酚4.00～6.00 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.50 μg/（kg·min）和顺阿曲溴铵0.15～0.20 mg/（kg·h）。整个气管插管操作所用的物品均为无菌用品（气管导管、储气囊、呼吸螺纹管、牙垫、吸痰管及面罩等）。麻醉期间机械通气的气体流量为1.00～ 2.00 L/min，潮气量为6.00～10.00 mL/kg。两组患者于麻醉开始前均使用麻醉消毒机（Huana330D麻醉消毒机，江苏省无锡华纳医疗科技有限公司）消毒麻醉。

1.2.2 采样部位 麻醉机呼气端、吸气端和储气囊口。

1.2.3 采样及培养步骤 无菌操作下，用蘸无菌生理盐水的咽拭子分别于麻醉前、麻醉4 h、麻醉结束时对麻醉机吸气端、呼气端、储气囊口这3个部位进行采样。采样时无菌咽拭子贴着管腔内表面，均匀旋转棉签，螺旋移动时，中间不能遗留空隙，移动距离为2 cm。取毕，无菌方式剪去咽拭子头放入装有10 mL肉汤增菌培养基（由本院细菌培养室提供）的试管内，及时送检，经过振荡器处理后，取0.5 mL的菌液接种于无菌血液培养基中，每个标本接种于2块血液培养基，将接种有标本的培养皿置于37℃恒温箱培养24～48 h，最后统计菌落数，取2个琼脂培养基的菌落数的平均值。随后对有菌落生长的培养基，进行菌落分离培养，经37℃培养24 h后，用革兰染色法、细菌分析仪（全自动微生物鉴定系统，法国生物梅里埃公司）进行菌落鉴定。术后对患者进行5 d的随访，观察有无肺部感染。

1.2.4 肺部感染诊断标准 按中华医学呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎的诊断及治疗指南[4]中的诊断标准：（1）患者肺炎出现在机械通气48 h后或脱机后72 h内；（2）患者若出现胸部X线片显示阳性指征，肺部可闻及湿啰音，并具有下列条件之一者即可确诊，即①发热，体温高于38℃；②白细胞计数大于10×109L-1或小于4×109L-1；③气管中有脓性分泌物吸出；④在支气管分泌物中检出病原菌或在原有感染基础上检出新的病原菌和（或）血培养阳性。

1.2.5 病原菌培养结果判断标准 细菌总数（cfu/cm2）=每个平皿上的菌落数×稀释倍数/采样面积；采样面积为7.54 cm2，采样面积计算方法：管壁侧面积计算方式：2πr L（π=3.14，r为管路半径0.6 cm，L是移动距离2 cm）。参照《中华人民共和国医院消毒卫生标准》[5]中接触黏膜的医疗用品标准：病原菌菌落总数小于0.2 cfu/cm2，且无致病菌生长为合格，即为阴性；病原菌菌落总数大于0.2 cfu/cm2，或有致病菌生长为不合格，即为阳性。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉通气系统污染情况 于消毒前对麻醉通气系统内部环路进行采样，共采集210份标本，检出阳性标本45份，阳性率为21.43%。其中呼气端、吸气端、储气囊口的细菌检出率分别为45.71%、17.14%、1.43%，检出菌大多为条件致病菌，见表2。

表2 麻醉通气系统污染情况

表3 两组患者不同时间点麻醉机各部位病原菌阳性情况比较[n（%）]

2.2 两组患者不同时间点麻醉机各部位病原菌阳性情况比较 在麻醉前，两组麻醉机呼气端、吸气端处病原菌阳性检出例数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），麻醉4h和麻醉结束时两组麻醉机吸气端、呼气端的病原菌阳性检出率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者术后肺部感染发生情况比较 术后随访显示，70例患者中共6例发生肺部感染，感染发生率为8.57%，其中A组无肺部感染患者，B组肺部感染6例，发生率为17.14%。两组患者的肺部感染发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.56，P=0.03）。

3 讨 论

本研究结果表明，呼气端定植菌检出率最高，其次为吸气端，其培养出定植菌大多为条件致病菌，与杨凡等[6]报道相符合。本研究中所用的麻醉机的呼吸回路是紧闭式环路，其内部环境湿热、封闭，通过螺纹管直接和患者呼吸道连接，手术患者呼吸道内菌群随呼出的湿热气体顺着气流方向通过麻醉机呼气端进入麻醉机回路内循环。再加上一台麻醉机每天要连续工作，且麻醉设备结构复杂，导致麻醉机循环回路难以及时消毒或灭菌，因此，麻醉机的呼气端污染严重。对于麻醉机内部呼吸回路的污染，国外麻醉机大多使用细菌过滤器、麻醉机消毒机等方法处理，可以有效减少条件致病菌的定植、生长。而国内麻醉机目前没有统一的清洗、消毒制度。本院麻醉机使用率高、手术接台多，很难做好一用一消毒，这有可能也是引起细菌污染的重要原因之一。当机体免疫力下降或菌群聚集部位发生变化时，可引起呼吸道感染。因此，对于麻醉机内部呼吸回路中病原菌污染现状，应该引起医务人员和管理者的重视，采用有效的麻醉机内部通气管道消毒方法以降低麻醉机通气系统的细菌定植。

本研究结果显示，麻醉4 h和麻醉结束时，A组麻醉机吸气端、呼气端的病原菌阳性检出率低于B组，且术后肺部感染发生率低于B组，差异均有统计学意义（P< 0.05）。Santana等[7]研究发现，俯卧位通气可以减轻呼吸机相关肺损伤。Romero等[8]研究也发现，俯卧位通气可以通过改善肺部引流而减少呼吸机相关肺炎的发生率。可能原因主要与俯卧位因重力作用下，有利于肺内分泌物引流，改善氧合，且俯卧位时胸腔内压差的梯度较仰卧位时明显降低，能改善肺内气体的不均匀分布，使背侧通气改善，肺内通气重新分布，通气血流比值改善；同时功能残气量增加促进肺组织复张[9-10]。而仰卧位较俯卧位更易引起胃内容物反流，因气管导管的作用，声门无法正常关闭，口腔中的分泌物和胃内容物会沿着气管导管与声门之间的间隙流入气管内，引起吸入性肺炎。且口腔中及胃内存在大量的定植菌，容易发生定植菌转移，当机体免疫力下降或菌群聚集部位发生变化时，可引起肺部感染。

综上所述，术中仰卧位较俯卧位更利于麻醉机通气系统病原微生物定植，从而增加全身麻醉术后肺部感染发生率。仰卧位是临床工作中的常见的体位，医务人员可针对性地采取感染预防措施，减少全身麻醉术后肺部感染发生率。

[1]Gutelius B，Perz JF，Parker MM，et al.Multiple clusters of hepatitis virus infections associated with anesthesia for outpatient endoscopy procedures[J]. Gastroenterology，2010，139（1）：163-170.

[2]Hall DP，Scott DH.The risks of acquiring hospital-acquired infections from wet breathing systems[J].Expert Rev AntiI Infect Ther，2010，8（10）：1071-1073.

[3]Brookes-Howell L，Hood K，Cooper L，et al.Understanding variation in primary medical care：a nine-country qualitative study of clinicians′accounts of the non-clinical factors that shape antibiotic prescribing decisions for lower respiratory tract infection[J/OL].BMJ Open，2012-08-22 [2015-03-18].http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=understanding +variation+in+primary+medical+care%3A+a+nine-country+qualitative+ study+of+clinicians.

[4]中华医学呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.

[5]中国人民共和国卫生部.GB 15982-2012中华人民共和国医院消毒卫生标准[S].北京：中国标准出版社，2012.

[6]杨凡，李武平，王宇，等.麻醉机内部呼吸回路消毒有效时间研究及污染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（20）：5115-5117.

[7]Santana MC，Garcia CS，Xisto DG，et al.Prone position prevents regional alveolar hyperinflation and mechanical stress and strain in mild experimental acute lung injury[J].Respir Physiol Neurobiol，2009，167（2）：181-188.

[8]Romero CM，Cornejo RA，Gálvez LR，et al.Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome：a pilot feasibility study[J].J Crit Care，2009，24（1）：81-88.

[9]金丽花，蒋玉兰.严重ARDS患者俯卧位机械通气的应用与护理[J].医学临床研究，2013，30（11）：2279-2281.

[10]于永福，于湘友，贾民.仰卧位和俯卧位肺复张对重症肺炎患者治疗效果的比较[J].东南大学学报：医学版，2014，33（2）：167-170.

Influence of different operative positions on postoperative pulmonary infection in general anesthesia

Fang Haiyan，Wan Fuhong，Liang Ning
（Department of Anesthesiology，Guangxi Zhuang Autonomous Region People′s Hospital，Nanning，Guangxi 530021，China）

ObjectiveTo study the colonization characteristics of pathogenic microorganisms in the anesthesia machine ventilation system and to investigate the influence of different operative positions on postoperative pulmonary infection in general anesthesia.MethodsTotally 70 patients undergoing general intubation anesthesia in our hospital from October 2013 to October 2014 were selected as the research subjects and divided into the prone position group（group A）and supine position group（group B）according to the operation modes，35 cases in each group.The sampling was taken from the suction side，expiration side and store airbags of anesthesia machine before anesthesia，at 4 h and end of anesthesia，then inoculated at the blood culture medium for conducting culture，separation and purification.The identification was performed by adopting the microorganism biochemical identification system.The postoperative 5 d follow up was performed for observing the occurrence situation of pulmonary infection.Results（1）The bacterial detection rate in the internal loop of the anesthesia machine ventilation system was 21.43%（45/210），which at the expiration side，suction side，and the store airbags were 45.71%（32/70），17.14%（12/70）and 1.43%（1/70）respectively.The most of detected bacteria were conditional pathogenic bacteria.（2）At 4 h and end of anesthesia，the pathogenic bacterial detection rates in the two groups had statistical difference between the suction side and the expiration side（P<0.05）.（3）The pulmonary infection rate in the group A was significantly lower than that in the group B with statistically significant difference（P<0.05）.ConclusionThe intrapoperative supine position is easier to increase the occurrence rate of postoperative pulmonary infection in the general anesthesia than the prone position.

Supine position；Prone position；Posture；Anesthesia，general；Pneumonia；Bacteria

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.003

:A

:1009-5519（2015）14-2095-03

2015-04-15）

广西壮族自治区医疗卫生重点科研课题（2011111）。

方海燕（1989-），女，广西南宁人，硕士研究生，主要从事临床麻醉工作；E-mail：626112377@qq.com。

梁宁（E-mail：ln918@163.com）。