薛天天，彭雪峰，陈世荣

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400016）

关节镜手术联合胶体磷酸铬关节腔内注射治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的疗效

薛天天，彭雪峰，陈世荣

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400016）

目的探讨关节镜手术联合胶体磷酸铬关节腔内注射治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）的临床疗效。方法回顾性分析2010年1月至2014年6月在重庆医科大学附属第二医院行膝关节镜手术治疗的11例患者的临床资料，术后经病理证实为PVNS，主要通过关节镜下病变组织切除、半月板及软骨修整，术后辅以关节腔内胶体磷酸铬185 MBq（5 mCi）注射治疗。比较11例PVNS患者手术前后患者Lysholm膝关节功能评分及复发率。结果11例PVNS患者获得有效随访，随访时间6～45个月，至末次随访无一例患者复发，术后患者膝关节Lysholm功能平均评分为（83.00±5.48）分，明显高于术前的（47.00±5.22）分，差异有统计学意义（t=37.835，P<0．05）。结论膝关节镜手术联合关节腔内胶体磷酸铬关节腔内注射治疗是一种微创、疗效可靠的治疗PVNS的方法，可以有效避免PVNS复发。

关节镜检查；磷酸类；滑膜炎，色素绒毛结节性；膝关节；注射，关节内

色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）是起源于滑膜、关节或腱鞘的增殖性疾病，以滑膜高度增生、肥厚、出血、绒毛结节形成及含铁血黄素沉着为特点，好发于膝关节，但髋、踝、肩及其他关节也可发病，分为局限型与弥漫型[1]。具有较强的局部侵袭性，可破坏骨质及侵蚀韧带、半月板等关节周围组织，常规放射学检查可表现为外源性骨侵蚀。多数学者认为是一种良性滑膜肿瘤但同时伴局部的滑膜炎症，Cupp等[2]研究表明部分PVNS患者编码集落刺激因子1（CSF 1）的基因存在易位，导致CSF 1在病变滑膜组织中过度表达形成肿瘤细胞，Miquel等[3]通过在电镜下观察研究后发现膝关节PVNS具有炎性反应性增生的病理变化。随着关节镜技术的发展，近年来关节镜下手术切除病变滑膜已成为治疗该病的主要方法，但单纯手术切除关节内病变滑膜后易出现复发。由于关节液主要由滑膜产生，PVNS患者关节液代谢紊乱、病变滑膜的侵蚀性、免疫机制异常等多种原因，常伴不同程度半月板、软骨损伤。将关节镜手术联合胶体磷酸铬关节腔内注射放疗应用于治疗膝关节PVNS将是本研究的重点。作者选择重庆医科大学附属第二医院收治的11例PVNS患者，采用该方法治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选择重庆医科大学附属第二医院2010年1月至2014年6月收治的行膝关节镜手术治疗的患者11例，均为单侧膝关节受累，术后获得6～45个月随访，其中左膝关节4例，右膝关节7例；男6例，女5例；平均年龄（38.4±12.2）岁；平均病程（6.00±6.37）年。纳入标准：结合病史、临床表现及辅助检查术前诊断为膝关节PVNS，术后经病理证实为膝关节PVNS，无重大慢性疾病和手术禁忌证，年龄、性别、民族不限。排除标准：不配合治疗，未能完成全部治疗疗程，术中、术后排除PVNS诊断。所有患者在关节镜下行病变滑膜切除，对伴其他损伤者行半月板成型、软骨修整，术后联合胶体磷酸铬行膝关节腔内注射治疗。

1.1.2 临床表现及辅助检查 患者主要以反复膝关节疼痛伴不同程度肿胀、功能障碍就诊，浮髌试验阳性9例，关节液穿刺抽出不凝血3例，暗褐色6例，淡黄色1例，未抽出积液1例。术前膝关节正、侧位X线片提示患侧膝关节退变，关节囊肿胀，部分患者髁间窝、股骨下端关节面及胫骨平台可见多发性骨质缺损，呈囊性改变。MRI提示患侧膝关节滑膜缘、髌上囊见团片状、结节状等T1稍长，T2混杂信号影，邻近股骨、胫骨关节面见多发骨质缺损，关节软骨厚薄不均并部分破坏。

1.2 治疗方法

1.2.1 关节镜手术 仪器：采用美国施乐辉关节镜系统。麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉。患者取仰卧位，大腿中上部置气囊止血带，麻醉成功后常规消毒铺巾，贴皮肤保护膜。取标准膝前内侧和前外侧人路，置入镜头和辅助器械，依次全面检查膝关节髌上囊、髌股关节、内侧沟、内侧室、髁间窝、外侧室和外侧沟，镜下检查：膝关节腔内可见血性积液，滑膜明显增生肥厚，呈棕褐色绒毛结节样漂浮在关节腔内，部分滑膜损伤出血呈暗红色，可见不同程度的软骨面、半月板损伤。其中1例可见病变滑膜侵蚀软骨，3例可见病变滑膜侵蚀交叉韧带，8例软骨不同程度磨损，所有患者均伴不同程度半月板损伤。使用电动刨削器切除入口处影响视野的滑膜组织。用髓核钳在呈棕褐色绒毛结节样增生的滑膜处夹取部分组织送病理检查并夹除较大块病变滑膜后，用电动刨削器全面刨削除病变滑膜，刨削过程严格按检查顺序依次切除，等离子刀烧灼残面、清理侵入前后交叉韧带、半月板及软骨边缘的滑膜，尽量将病变滑膜组织清除干净。使用篮钳咬除破裂的半月板，行半月板成形术。等离子刀以马赛克技术修整损伤的软骨。大量生理盐水冲洗关节腔，尽量排尽关节积液，缝合手术切口或皮肤黏合剂黏合切口。

1.2.2 术后处理 所有患者均未放置引流管，加压包扎患膝，用膝关节冰敷仪外敷6 h以减少出血。常规给予消肿、止痛、换药等对症治疗。术后1 d开始做股四头肌等长收缩训练，术后2 d开始下床部分负重活动，并逐渐进行直腿抬高训练和膝、踝关节伸、屈活动，术后2周拆线。

1.2.3 注射胶体磷酸铬（CrazPO4）5 mCi放疗 术后4～6周患者于本院核医学科接受CrazPO4放疗，患者平卧于检查床上，常规消毒后行关节腔穿刺术，穿刺点选在髌骨上缘水平线和髌骨外缘垂直线的交点，经此点向内下方刺入关节腔，1例抽出约20 mL淡黄色关节液，7例抽出少量淡黄色关节液，3例未抽出关节液，注射生理盐水20 mL冲洗关节腔，尽量抽尽关节液，然后换成已经装有CrazPO4185 MBq（5mCi）的注射器缓慢注入，注射后屈、伸膝关节数次，嘱患者每2小时变换体位1次至注射后15 d，以利于胶体磷酸铬在关节腔内均匀分布。

1.2.4 术后随访 对11例患者术后定期进行随访，对治疗前后Lysholm膝关节功能评分和复发率进行比较，通过患者临床表现、膝关节MRI、X线片评估复发率。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用两样本配对t检验，P< 0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者术后病理诊断均为PVNS，见图1。术中、术后均未发生神经血管损伤、感染、伤口不愈合、放射性皮肤坏死、深静脉血栓形成等手术及放疗并发症。所有患者均获得6～45个月有效随访，至末次随访无一例患者复发。术后膝关节Lysholm功能平均评分为（83.00± 5.48）分，明显高于治疗前的（47.00±5.22）分，差异有统计学意义（t=37.835，P<0．05）。

图1 PVNS病理图（HE染色，200×）

3 讨 论

PVNS是一种罕见的主要累及关节滑膜、滑囊和腱鞘的滑膜增殖性疾病，发病率为1.8/100万，通常发生于20～40岁中青年，常累及大关节的滑膜，最常见于膝关节[4]，其病因尚未明确。Kramer等[5]认为PVNS是一种具有局部侵袭性的良性肿瘤。王庆等[6]认为与脂质代谢紊乱、创伤及出血、炎症和肿瘤性因素有关。由于发病率低、临床表现及影像学缺乏特异性等原因常被误诊。MRI检查对PVNS诊断有一定的价值，但Yotsumoto等[7]报道MRI检查不能完全明确绒毛结节滑膜炎的存在。

目前，针对PVNS有多种治疗方案，如放射治疗、切开手术、关节镜手术、人工全膝关节置换等，多数学者认为手术治疗是首选治疗方式，Kramer等[5]认为手术能尽量彻底清除病变滑膜组织以减少复发。陈俊泽等[8]认为关节镜手术与切开手术相比具有创伤小、并发症少、准确观察及切除病变范围及术后关节功能恢复快等优点。关节镜手术可以对关节作全面细致的检查，不仅能取活检、明确诊断，而且能准确地切除病变组织、对关节内其他病变如韧带侵蚀、半月板及软骨损伤加以处理，较开放性手术能更彻底切除病变滑膜组织，且出血少、对关节结构破坏少、早期功能锻炼恢复快、并发症少。行关节镜手术可明确诊断，避免由于病例、临床表现、影像学不典型造成的漏诊，也可避免由于误诊而直接行开放手术甚至人工全膝关节置换带来不必要的创伤。

对于弥漫型PVNS，开放手术及关节镜下手术均难以完全切除病变滑膜，Berger等[9]报道单纯行关节镜下滑膜切除术复发率为8%～56%。Kat等[10]报道其复发率在8%～46%。为避免PVNS复发，Blanco等[11]提出滑膜切除后，以术后放射治疗作为辅助治疗，能保持关节功能并降低复发率。Ozturk等[12]认为PVNS应综合治疗，而放疗则是术后辅助性治疗的一部分，能有效降低复发率。范仰钢等[13]认为胶体磷酸铬在滑膜切除术后疗效明确持久，不易复发且安全性好。对于增生的滑膜侵犯关节周围组织、反复出血损伤、磨损等原因造成的软骨、半月板损伤，除术中关节镜下行半月板、软骨修整及成形术外，术后需进行注射玻璃酸钠、营养软骨等治疗。张亮等[14]认为半月板损伤关节镜修整后关节腔内注射玻璃酸钠可有效地缓解疼痛，有助于改善患者的膝关节功能。

对于晚期PVNS患者，由于十字韧带、半月板等被侵蚀，且合并较严重的骨性关节炎，关节镜手术已难以有效解决膝关节疼痛、不稳、活动度差等问题。雷鹏飞等[15]认为对于晚期膝关节PVNS合并退行性改变，人工全膝关节置换可较好恢复膝关节功能，复发率较低。国内外相关文献报道，对PVNS患者行人工全膝关节置换取得较好效果[14-17]。

综上所述，作者认为PVNS的治疗关键是需根据临床表现结合MRI，早发现、早诊断、早治疗。通过熟练的关节镜手术较彻底地切除关节内病变滑膜，对镜下发现的关节内韧带、半月板、软骨损伤进行相应处理，术后胶体磷酸铬关节腔内注射治疗可以避免复发，延缓或避免发展为晚期骨性关节炎。本文采用回顾性研究方法，病例数较少、随访时间较短，且未做严格的配对研究，如单纯手术治疗组和手术结合术后辅助治疗的配对研究，其长期结果还需进一步随访研究。随着更多学者对PVNS的研究，对该病认识的深入，对其发病机制、辅助检查手段、治疗方法都将取得一定进展。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.023

:B

:1009-5519（2015）14-2155-03

2015-01-10

2015-03-02）

薛天天（1989-），男，云南楚雄人，在读硕士研究生，主要从事骨关节疾病和创伤的研究；E-mail：897097369@qq.com。通讯作者：陈世荣（E-mail：chensr128@sina.com）。