何忠平，覃佳强

（重庆医科大学附属儿童医院骨科二病房，重庆400014）

股骨近端锁定加压钢板治疗儿童股骨转子下骨折临床疗效分析

何忠平，覃佳强

（重庆医科大学附属儿童医院骨科二病房，重庆400014）

目的探讨股骨近端锁定加压钢板（LCP）治疗儿童股骨转子下骨折的临床疗效分析。方法回顾性分析2009年8月至2014年12月该院采用LCP治疗51例儿童股骨转子下骨折患儿的临床资料，记录所有患儿的手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后引流量、住院时间及取钢板时间；综合评价骨折愈合及髋关节功能情况，髋关节功能按髋关节Sanders评分标准进行评分。结果所有患儿均获随访，随访时间5～47个月，平均28.5个月，所有患儿均未出现伤口感染、钢板及螺钉断裂、骨不连、肢体旋转畸形、髋内翻、股骨头坏死、再骨折等并发症。20例患儿拆除支具固定后出现膝关节屈曲功能受限，经过1～2周功能锻炼及下床适应后基本恢复正常。5例随访时间超过2年半的患儿出现患肢长于对侧（＜15 mm），但未出现明显跛行及长距离行走疲劳；1例患儿因手术切口出现瘢痕增生，但无明显瘢痕挛缩及日常活动受限。所选患儿中2例出现螺钉松动。髋关节Sanders评价结果显示：优46例，良3例，可2例，差0例。结论采用LCP治疗儿童股骨转子下骨折具有固定牢靠、治愈率高、并发症少，且符合儿童股骨近端解剖学特点，可作为治疗儿童股骨转子下骨折的选择之一。

骨板；骨折；骨折固定术；股骨头坏死；儿童

儿童股骨转子下骨折是指发生在小转子下缘平面以远3 cm区内或股骨近侧1/4区域内的骨折，其发生率较低，仅占小儿股骨骨折的4%～10%[1]。随着高能量损伤的不断增多，尤其是近些年车祸等暴力伤的增加，儿童股骨转子下骨折的发生率呈上升趋势。由于儿童股骨转子下区解剖位置特殊，骨折移位明显，且治疗易受年龄、体质量、骨折类型、骨质情况、并发症较多等因素的影响，因此，对于此类骨折的治疗仍是目前面临的严峻挑战。为此，本院对此类骨折应用股骨近端锁定加压钢板（LCP）进行尝试和探讨研究，效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2009年8月至2014年12月使用LCP治疗儿童股骨转子下骨折51例，其中男29例，女22例；平均年龄8.6岁；跌伤15例，车祸伤26例，高处坠落伤6例，砸伤3例，挤压伤1例，均为闭合性骨折，其中合并颅脑损伤9例，肺挫伤6例，其他多发性损伤8例，骨折按Seinsheimer[2]分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型16例，Ⅳ型25例，均有完整的随访资料。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后予以止血、止痛、皮肤牵引等对症治疗，综合评估患儿各项检查及对手术的耐受，待病情许可后再行手术治疗。

1.2.2 手术方法 患儿取仰卧位，麻醉稳定后，常规患区消毒、铺巾，取股骨近端外侧做纵切口，逐层分离软组织及肌肉，暴露股骨大转子，由股外侧肌后侧进入显露断端；使用骨膜剥离器沿骨折断段剥离部分骨膜，直视下整复骨折，待骨折复位满意后，1～2枚克氏针临时固定，选择合适角度及长度的LCP钢板放置于股外侧，C型臂监视下导针定位近端螺钉打入位置，位置满意后，通过钢板近端钉孔植入螺钉2～3枚，术中C型臂监测，确保近端螺钉尖不超过股骨颈骨骺线，远端植入螺钉3～4枚，保证螺钉均穿过对侧骨皮质，再次C型臂确保骨折对位及螺钉位置情况；锁定螺钉并进行加压，冲洗伤口，止血满意后放置引流管，逐层缝合、包扎切口，支具外固定。

1.2.3 术后处理 术后预防性临时使用抗生素1～2次；术后根据引流情况拔除引流管，伤口换药，术后2、4、12、24、48周门诊定期随访X射线及检查髋关节功能，以后每半年随访一次，根据骨痂生长情况决定负重活动及钢板取出。

1.2.4 疗效评定

1.2.4.1 记录所有患儿的手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后引流量、住院时间及取钢板时间。

1.2.4.2 影像学评定 根据术后X线片骨痂生长情况、局部有无压痛和异常活动及行走情况，评价骨折愈合情况。

1.2.4.3 髋关节功能评价 末次随访时按Sanders[3]评分标准评定髋关节功能，Sanders评分标准：总分60分，疼痛、行走、功能、运动与肌力、日常活动、X线片评估各占10分。优：55～60分；良：45～<55分；中：35～<45分；差：＜35分。

2 结 果

所有患儿均获随访，随访时间5～47个月，平均28.5个月，平均手术时间、切口长度、术后引流量、住院时间、内固定取出时间、骨折愈合时间分别是为106.9 min、8.6 cm、32.5 mL、12.25 d、8.1个月、12.3周；所有患儿均未出现伤口感染、钢板及螺钉断裂、骨不连、肢体旋转畸形、髋内翻、股骨头坏死、再骨折等并发症。20例患儿拆除支具固定后出现膝关节屈曲功能受限，经过1～2周功能锻炼及下床适应后基本恢复正常。5例随访时间超过2年半的患儿出现患肢长于对侧（＜15 mm），但未出现明显跛行及长距离行走疲劳；1例患儿因手术切口出现瘢痕增生，但无明显瘢痕挛缩及日常活动受限。所选患儿中2例出现螺钉松动。髋关节功能评价结果显示：优46例，良3例，可2例，差0例。典型病例：患儿1，女，8岁零11个月，车祸伤致右股骨转子下骨折，LCP治疗后明显好转，见图1。

图1 典型病例治疗前后X线片

3 讨 论

股骨转子下区附着有强大的臀肌、髂腰肌、外旋肌和内收肌等肌群，负重时局部应力高度集中于此，且该处是松质骨移行至皮质骨区域，骨皮质相对薄弱，但具有高强度特性，一旦发生骨折，大都遭受强大的暴力，多呈粉碎性骨折，易造成骨质的缺损，且皮质骨愈合速度较慢，因此易发生内固定失败[4]，增加了治疗的风险和难度。且肌肉软组织挫伤重，易使骨外膜及软组织嵌于断端，骨膜的铰链作用有时会妨碍复位，即便开始能够获得满意的复位，也很难长期维系力线，致患肢畸形愈合、延迟愈合及甚至不愈合。由于儿童多处于生长发育阶段，自我塑性能力强，成骨快，如早期不能很好整复骨折，或早期不能较好地给予满意复位及稳固的固定，则容易出现患肢旋转或成角畸形等，影响肢体活动及髋关节功能。股骨转子下区独特的解剖结构和生物力学特性决定了其治疗较其他股骨干区要求更高。

对于儿童股骨骨折，长期以来多主张非手术治疗，即屈髋屈膝髋“人”字石膏固定、皮或骨牵引、小夹板及Pavlik吊带等，但每种方法都有其不足，如肢体不等长、前后移位、成角及旋转畸形等[5-6]。Carey等[7]发现非手术治疗发生肢体不等长的发生率高达88%，牵引和石膏外固定难以纠正旋转移位，过度牵引可能致骨折延迟愈合或骨不连。因此，近年来越来越多的人主张手术治疗代替传统的保守治疗，尤其是大龄儿童。Jarvis等[8]研究表明，儿童股骨转子下骨折手术治疗的预后明显优于非手术治疗。然而在手术方式及内固定材料的选择上并没有统一标准，内固定材料可选择克氏针、髓内钉、外支架、钢板等[9]。El-Sayed等[10]则报道克氏针固定仅能提供一定的骨折复位稳定性，其对抗轴向及旋转应力固定强度不够，且直径大于2 mm克氏针固定时若穿过骨骺存在潜在骨骺生长影响风险。且术中穿针困难，术后固定不牢靠，易引起成角及重叠移位，即使配合石膏或支具外固定，也很容易出现骨折处再次移位，导致手术失败。外支架易发生钉道感染而影响骨痂的生长，且价格贵、护理困难，下肢负重不方便，甚至影响患儿心理及日常生活学习。弹性髓内钉是目前被证实适用于长管状骨骨折的内固定材料，Sink等[11]研究表明对于年龄在5～11岁、体质量低于49 kg的患儿，60%的股骨干稳定骨折，弹性髓内钉可取得较理想的手术效果。南国新等[12]报道弹性髓内钉治疗儿童下肢长管状骨骨折具有稳定性好、愈合快、创伤小、复位满意等特点。其原理是通过两端骨骺及中间内侧骨皮质这三点支撑实现轴向与旋转的稳定[13]，然而转子下区靠近股骨近端，离中心支撑点相对较远，横向支撑力及抗旋转能力弱，增加了旋转畸形及骨不连的风险；Flynn等[14]报道儿童股骨转子下骨折使用弹性髓内钉出现并发症高达22%，其中包括成角畸形、肢体短缩、钉外露等。王枰稀等[15]报道因掌握弹性髓内钉适应证不够、术后早期下地活动等原因，出现术后骨不连。据相关文献报道，弹性髓内钉最常见的并发症为钉尾激惹引起刺激和疼痛[16-17]。而且对于一些不稳定性骨折，或年龄偏大、体质量偏大、配合能力差的儿童，弹性髓内钉往往不能提供牢靠的固定，以至于出现内固定失效、骨不连等并发症。反复的住院治疗，给家庭及患儿带来沉重的经济及心理压力，尤其对大龄学龄儿童。随着家长观念改变、手术要求的不断提高及内固定材料的不断改进，儿童股骨转子下骨折的手术选材成为目前骨科医生所面临的一个难题。

对于儿童股骨转子下骨折，治疗的主要目的是恢复股骨力线及旋转对线，矫正向外成角，恢复外展肌的张力，成功地使骨折达到骨性愈合，并恢复颈干角、前倾角及肢体长度和旋转畸形。LCP治疗的优点：其是一种微创钢板，结合了传统钢板和桥接钢板接骨术原理，可直接达到骨折解剖复位；在临床应用中既可当动力加压钢板使用，也可以当内支架使用，或者二者联合应用，增加了临床应用的灵活性。作为内固定架，术中无需精确对应钢板与骨表面，应力可通过锁定螺钉传导到对侧骨质，拧紧螺钉即可不会出现骨折的继发性移位。其螺钉和锁定孔都设有螺纹，螺钉拧入钢板对骨折进行固定的同时，钢板与螺钉通过螺纹连接锁定成一整体，形成一种框架结构[18]。这样的螺纹设计，不仅降低了螺钉拧入时的阻力，降低螺钉变形、内固定物松动、断裂的概率。而且LCP抗剪力、抗旋转作用强。LCP钉板连接灵活，在多个面都可以进行调节，较普通接骨钢板，其可根据具体情况选择合适型号，术中根据断端情况矫正颈干角及前倾角，无需对钢板进行预弯，不仅缩短了手术耗时，而且降低了髋内翻发生的风险，也可避免普通接骨钢板预弯后钢板强度丢失而导致的钢板断裂的发生。LCP可根据骨折线的情况选择固定面，最大限度地保证骨皮质完整性，避开骨质较差及不稳定区域，增强了股骨近端负荷，且近端螺钉不一定在股骨颈内，可减少股骨头缺血坏死的风险。由于儿童术后配合能力差，术后最好支具外固定4周左右，在此期间可行股四头肌等长训练，既安全又护理方便，早期便可行患肢功能锻炼。本组51例骨折中，无一例出现骨折再移位，钢板断裂、骨不连及股骨头坏死。2例患儿出现的螺钉松动，可能系术中未完全锁紧螺钉或术后患儿过早负重活动所致。

LCP的不足之处是较其他内固定材料其应力遮挡多、易发生骨质疏松，加上儿童配合能力差，极易造成钢板取出后再骨折。但并不是每种技术都十全十美，都有其优缺点及应用风险，对此作者认为使用LCP时应注意以下几点：（1）拧入下端螺钉时，钉尾最好穿过对侧骨皮质，锁定并进行加压；（2）术前行患肢牵引2～3 d，有利于肌肉软组织的拉松，降低手术阻力，充分暴露术野；（3）由于儿童配合及自制力差，建议术后支具外固定4周左右，可改善石膏外固定出现的透气较差，拆除困难等问题；（4）近端螺钉拧入时，最好在C型臂监视下进行，确保螺钉方向及深度，避免骨骺损伤。

总之，LCP不仅符合儿童股骨解剖学特点，有效改善保守治疗、克氏针、髓内钉等内固定材料的不足，而且可最大限度地恢复股骨颈干角及前倾角，达到骨折解剖复位，早期进行功能锻炼及负重活动，有效恢复髋关节功能，早日回归社会。在所选患儿随访过程中，通过X线片并未发现股骨颈干角及前倾角改变征象，但由于缺乏术后三维CT颈干角及前倾角的相关数据，所以需进一步长期随访。但LCP也有其局限性及不足，如手术创伤相对较大、术中出血量较多，需再次手术取出钢板，花费较高等问题。

综上所述，采用股骨近端锁LCP治疗儿童股骨转子下骨折具有固定牢靠、治愈率高和并发症较少，且符合儿童股骨近端解剖学特点等优点，可作为治疗儿童股骨转子下骨折的选择之一，但由于随访患者数量相对较少，随访时间较短，故有待进一步观察和随访。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.022

:B

:1009-5519（2015）14-2152-03

2015-05-06）

国家临床重点专科建设资助项目（国卫办医函[2013]544）。

何忠平（1987-），男，湖南邵阳人，在读硕士研究生，主要从事儿童矫形骨科方向研究；E-mail：472995913@qq.com。

覃佳强（E-mail：qinqjq@126.com）。