王岩

[摘要] 目的 探讨胃癌D2根治术不同术式对患者血清细胞因子的影响，为胃癌D2根治术术式选择提供参考。方法 收集2010年5月～2013年6月我院外科收治的进展期胃癌患者152例，根据手术方法分为开腹组（n=74）和腹腔镜组（n=78）。比较两组患者开腹后、关腹前的腹腔冲洗液肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素（IL）-6、IL-10水平的变化。 结果 两组患者开腹后腹腔冲洗液TNF-α、IL-6、IL-10水平无明显差异，关腹前腹腔镜组TNF-α、IL-6水平明显低于开腹组，IL-10水平明显高于开腹组（P<0.05）。 结论 与开腹胃癌D2根治术相比，腹腔镜胃癌D2根治术能明显降低患者术后TNF-α、IL-6，增加IL-10水平，降低腹腔局部炎症反应，促进机体功能的恢复，从而改善患者预后。

[关键词] 胃癌D2根治术；血清细胞因子；腹腔镜；开腹

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0013-03

近年来的流行病学报道，胃癌的发生率有逐渐增加趋势。随着腹腔镜在临床各科的广泛应用，腹腔镜根治术开始应用于进展期胃癌的治疗，但对其远期疗效的研究较少见。胃癌手术后炎症反应是肿瘤复发和转移的一个重要原因。腹腔镜手术创伤小、对患者机体影响小已成为共识，但其对胃癌患者的全身炎症反应的影响是目前广大外科医生关注的问题。据研究报道，腹腔镜胃癌D2根治术后患者机体炎症反应较轻，机体抵抗力恢复快[1]。然而，CO2气腹对胃癌患者炎症反应影响的相关报道较少。本研究对152例进展期胃癌患者分别采用开腹和腹腔镜胃癌D2根治术治疗，观察两种术式患者腹腔冲洗液中细胞因子的变化，比较两种术式对胃癌患者腹腔局部炎症反应的影响，为胃癌患者选择合适的手术方式提供参考。

1对象与方法

1.1 研究对象

收集2010年5月～2013年6月我院外科收治的进展期胃癌患者152例，根据手术方法分为开腹组和腹腔镜组。开腹组74例，其中男47例，女27例；年龄22～75岁（52.0±4.2）岁；肿瘤位置：胃上部2例，胃中部29例，胃下部43例；TNM分期：Ib期3例，Ⅱa期1例，Ⅱb期17例，Ⅲa期13例，Ⅲb期11例，Ⅲc期29例；淋巴结清扫数目：<15枚6例，15～19枚18例，20～30枚42例，>30枚8例。腹腔镜组78例，其中男50例，女28例；年龄21～74岁（51.7±4.3）岁；肿瘤位置：胃上部3例，胃中部31例，胃下部44例；TNM分期：Ib期5例，Ⅱa期2例，Ⅱb期16例，Ⅲa期12例，Ⅲb期10例，Ⅲc期33例；淋巴结清扫数目：<15枚8例，15～19枚19例，20～30枚40例，>30枚11例。两组患者在性别、年龄、肿瘤位置、分期等方面无统计学差异，具有可比性（P>0.05）。患者纳入标准：①年龄18～80岁、术前经病理检查证实为进展期胃腺癌；②术前美国麻醉协会（ASA）评分≤3分。③签署知情同意书。排除标准：腹腔镜手术禁忌证；ASA评分>3分；其他肿瘤转移或复发、合并全身感染疾病者；曾接受过放疗、化疗或免疫治疗，或接受过腹腔镜手术以外的其他手术治疗者；术后病理证实为Tis、T1a、T1b、T4b期及N3期者。开腹组根据常规开腹胃癌D2根治术的操作要求进行，腹腔镜胃癌D2根治术参照文献[2]中的方法进展。

1.2 方法

1.2.1 腹腔冲洗液收集及细胞因子检测 腹腔冲洗液分别在开腹后或建立CO2气腹后、关腹前采集。开腹或建立气腹后，将250 mL无菌温生理盐水注入，避开肿瘤灶进行冲洗，轻轻搅动后，从肝肾、脾肾隐窝处抽吸50 mL冲洗液，离心5 min（1500 r/min，半径13.5 cm），将上层清液置于-20℃保存，关腹前采用同样方法采集腹腔冲洗液。采用双抗体夹心ELISA法测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、IL-10。TNF-α、IL-6、IL-10试剂盒采用上海鼓臣生物技术有限公司产品，操作方法严格按照试剂盒说明书进行。

1.2.2 浓度计算 根据标准品浓度、吸光度绘制标准曲线，将样品吸光度值与标准曲线对比查出相对应浓度，根据测定的样品浓度乘以稀释倍数即可获得相应细胞因子的浓度。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组开腹后、关腹前腹腔冲洗液TNF-α、IL-6、IL-10比较情况见表1。两组患者开腹后腹腔冲洗液TNF-α、IL-6、IL-10水平无明显差异，关腹前腹腔镜组TNF-α、IL-6水平明显低于开腹组（P<0.05），IL-10水平明显高于开腹组。

3 讨论

进展期胃癌术后易发生转移，其转移方式主要为腹腔种植、转移。腹腔镜手术是一种具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点的微创手术，其是否会增加胃癌腹腔种植、转移目前尚无定论。曹永宽等[3]对胃癌患者分别采用开腹和腹腔镜胃癌根治术治疗，结果显示两种术式对术前、术后腹腔内胃癌脱落细胞计数无明显差异。依据肿瘤转移机制中的“种子-土壤学说”，腹腔微环境改变对胃癌腹腔微转移具有关键性作用，腹腔微环境包括炎症反应、局部组织的抵抗力等[4]。炎症反应是微环境中具有促进肿瘤生长和转移的促进因素[5]。当机体组织在手术、创伤因素刺激作用下会出现急性时相反应，如增加血管通透性，释放大量活性物质，激活单核-巨噬细胞和中性粒细胞，并向损伤组织部位聚集。肝脏是合成急性时相反应蛋白的主要场所，细胞因子介导了肝急性时相反应蛋白的合成和释放，其中较常见的是TNF-α、IL-6、IL-10[6]。这些细胞因子可相互影响，对机体免疫调节及炎症反应产生调节作用，同时也可影响其他急性时相反应蛋白的合成。在急性时相反应过程中，各种急性时相反应蛋白的合成速度和分解速度均会发生改变，致使血清中的含量变化不尽相同，其中升高者称作正性急性时相反应蛋白，如C-反应蛋白、纤维蛋白原等，减少者称作负性急性时相反应蛋白，如前白蛋白、α1-酸性糖蛋白、转铁蛋白等[7]。急性时相反应是对创伤、炎症产生的一种应激反应机制，其主要作用是促进机体恢复或维持稳态，但是这种应激反应持续和无限加强时会对机体产生不利影响。在炎症反应过程中，炎性细胞因子扮演着重要的角色，其中TNF-α、IL-6、IL-10是3种较重要的细胞因子，在调节机体炎症反应过程中具有重要作用。TNF-α可选择性作用于腹膜间皮细胞，增强其粘附能力，促进其与胃癌细胞粘附。TNF-α是机体创伤后最早出现的炎性细胞因子，其在手术炎症反应中的作用机制为：与机体中TNF-α受体结合，破坏组织细胞结构而导致组织损伤，同时刺激内皮细胞、单核-巨噬细胞、中性粒细胞粘附，并释放氧自由基、过氧化氢等大量递质，加重损伤[8]。南云广等[9]研究表明，TNF-α显著升高与胃癌严重程度密切相关，其水平越高，提示腹腔种植转移风险增加。本研究结果显示， 腹腔镜组腹腔冲洗液中TNF-α浓度明显低于开腹组，提示开腹胃癌D2根治术后发生腹腔种植转移风险高于腹腔腔镜组。

IL-6是继CRP产生后而由活化的单核-巨噬细胞、内皮细胞释放的最主要促炎细胞因子。IL-6水平通常在术后90 min升高，其升高水平与创伤的严重程度和创伤时间呈正相关，其过量释放能显著增加术后并发症的发生。IL-6具有多种生物活性，除了趋化和活化中性粒细胞和单核细胞参与炎症反应外，还可与其受体结合激活JAKl，使STAT1和STAT3磷酸化，进而抑制肿瘤细胞凋亡，而促进其转移。彭向阳等[10]研究证实，IL-6通过激活JAK2/STAT3信号通路而抑制DCs的分化成熟，从而使胃癌细胞发生免疫逃逸。余高斌等[11]研究证实，腹部手术后腹腔冲洗液IL-6水平明显高于血清中水平，说明患者术后腹腔局部炎症反应比全身炎症反应高；随着IL-6水平的增加，腹腔冲洗液VEGF水平也明显高于血清中水平，而VEGF具有促进血管生成，利于脱离癌细胞生长并转移，可见IL-6水平增高可增加术后胃癌的复发和转移风险。本研究结果显示，腹腔镜组患者术后腹腔冲洗液IL-6明显低于开腹组，提示腹腔镜胃癌D2根治术能有效降低术后患者腹腔局部炎症反应，胃癌术后复发转移的风险。

IL-10是机体中的主要抗炎因子，其作用与TNF-α、IL-6作用相反。IL-10水平的增加可抑制IL-6的分泌，还可抑制T淋巴细胞、中性粒细胞的活性，减低炎症反应，从而降低术后病死风险并改善患者预后。IL-10可调节炎症免疫并具有阻止癌细胞增殖、转移的作用[12]。郭力红等[13]研究表明，高水平的IL-10可抑制新血管的生成，阻止癌细胞的生长和转移，从而改善实验大鼠的预后，延长存活时间。本研究发现，腹腔组患者术后腹腔冲洗液IL-10水平明显高于开腹组患者，说明腹腔镜手术由于创伤小，较好地保护了机体的抗炎功能，而开腹手术则因创伤大致使IL-10水平降低，因此炎症反应也较明显。

综上所述，与开腹胃癌D2根治术相比，腹腔镜胃癌D2根治术能明显降低患者术后TNF-α、IL-6，增加IL-10水平，降低腹腔局部炎症反应，促进机体功能的恢复，从而改善患者预后。

[参考文献]

[1] 赵海锋. 腹腔镜辅助下远端胃癌根治术与传统开腹远端胃癌根治术治疗进展期胃癌的对比分析[J]. 中国医师进修杂志，2013，9（8）：13-15.

[2] 林烈文，朱畅，潘凯. 腹腔镜与开腹远端胃癌根治术的同期临床对比研究[J]. 蚌埠医学院学报，2011，15（9）：953-955.

[3] 曹永宽，周均，刘立业，等. 手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌D2根治术的临床对照研究[J]. 中国普外基础与临床杂志，2012，19（11）：45-46.

[4] 徐彦楠，周晨明，王彦玲，等. 细胞凋亡与肿瘤转移在肝癌中的作用[J]. 山东医药，2014，65（33）：81-82.

[5] 张德重，毛兴江. 胃癌患者围术期血清IL-2、IL-6、TNF-α、NO及IGF-Ⅱ水平变化研究[J]. 现代预防医学，2012， 39（6）：42-43.

[6] 孔伟，张东亮，刘文虎，等. 锌指蛋白A20对炎症反应及恶性肿瘤相关性研究进展[J]. 细胞与分子免疫学杂志，2011，27（9）：66-67.

[7] 邓立普，田中秋，李桂花，等. 蝮蛇伤患者外周血肿瘤坏死因子-α白细胞介素-6的变化及临床意义[J]. 中国急救医学，2010，30（8）：91-92.

[8] 吕清泉，孙坚，叶亚林，等. 结构脂肪乳对消化道肿瘤术后患者时相蛋白及炎性细胞因子的影响[J]. 中国临床研究，2014，30（3）：304-305.

[9] 南云广，丁海波，刘大林，等. 胃癌患者手术前后血清IGF-Ⅱ、TGF-α和TNF-α检测的临床评价[J]. 放射免疫学杂志，2012，25（5）：61-62.

[10] 彭向阳，彭伟雄，黄振华，等. IL-6和MMP-9在胃癌组织中的表达及其相关性[J]. 中国热带医学，2012，12（8）：64-65.

[11] 余高斌，金显峰. 腹腔镜手术对胃癌患者术后应激反应的影响研究[J]. 中国医学创新，2014，62（29）：72-73.

[12] 任宝清，孙俊宁，李振华，等. 胃癌患者血清中细胞因子的检测及临床意义[J]. 山西医科大学学报，2013，44（7）：62-63.

[13] 郭力红，张岁，刘英辉，等. 原发性肝癌患者介入治疗前后血清肿瘤坏死因子-α及白介素-10水平[J]. 中国老年学杂志，2012，42（19）：71-72.

（收稿日期：2015-01-09）