钟铃

[摘要] 目的 探讨激光光凝治疗缺血型视网膜静脉阻塞的疗效。 方法 选择经福州福瑞达FVC-50i 眼底荧光血管造影机检查确诊的52例（52眼）缺血型视网膜分支静脉阻塞患者；实验组26例（26眼）应用日本TopconSL-3E激光机进行光凝治疗；另外对照组26例（26眼）使用药物治疗。 结果 实验组总有效率为80.77%；对照组总有效率为65.38%。实验组和对照组治疗后总有效率改善差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 视网膜激光光凝治疗能减少缺血型视网膜静脉阻塞引起的新生血管，并能促使黄斑水肿消退，从而不同程度地改善视功能。

[关键词] 激光光凝；缺血型视网膜静脉阻塞

[中图分类号] R774.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0076-03

视网膜血管性疾病中较为常见的是视网膜静脉阻塞，其发病率较高，仅次于糖尿病性视网膜病变，为主要致盲疾病的原因之一。这类疾病危害视力的主要原因是黄斑水肿和（或）由于新生血管的形成导致玻璃体内出血，激光光凝是治疗其并发症的最好选择[1]。我院于2011年12月～2014年12月使用氩激光治疗52例缺血型视网膜静脉阻塞患者，取得较好效果。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选择缺血型视网膜静脉阻塞患者52例（52眼）进行激光治疗。光凝术前用国产福州福瑞达FVC-50i眼底荧光血管造影机进行眼底荧光血管造影（FFA），确诊为缺血型视网膜静脉阻塞患者，发病时间为2～6个月。男25例，女27例，年龄22～74岁，平均52岁。其中13例为视网膜中央静脉阻塞（CRVO），9例为视网膜半侧静脉阻塞（HCRVO），30例为视网膜分支静脉阻塞（BRVO），均为单眼发病患者。将52例患者分为两组：实验组26例（26眼）使用氩激光治疗，其中男13例，女13例；年龄最大71岁，最小24岁；右眼15例，左眼11例；其中7例为视网膜中央静脉阻塞（CRVO），4例为视网膜半侧静脉阻塞（HCRVO），15例为视网膜分支静脉阻塞（BRVO）；对照组26例（26眼）口服迈之灵联合复明片，其中男12例，女14例。年龄最大74岁，最小22岁，右眼10例，左眼16例；其中6例为视网膜中央静脉阻塞（CRVO），5例为视网膜半侧静脉阻塞（HCRVO），15例为视网膜分支静脉阻塞（BRVO）。两组一般资料比较无统计学差异（P>0.05）。

1.2方法

所有患者治疗前均行视力﹑裂隙灯﹑眼底镜及眼底荧光血管造影检查。①实验组26例（26眼）均使用日本TopconSL-3E激光机。激光参数为：输出功率：100～500 mW；光斑大小：后极部及周边部均使用200 μm，曝光时间0.1～0.2 s。光斑密度：根据有无新生血管决定光斑密度。患者眼底病变如有新生血管出现，光斑间隔为1/2～1个；如没有新生血管形成，光斑间隔为l～2个。光斑反应：根据有无毛细血管无灌注区形成来决定。如无毛细血管无灌注区，可使用Ⅱ级大小的光斑；如存在毛细血管的无灌注区，使用Ⅱ～Ⅲ级光斑达到轻度反应；黄斑区域的光斑反应可采用Ⅰ级光斑。如果患者病变是视网膜中央静脉阻塞，同时毛细血管的无灌注区范围>5PD，行全视网膜光凝。光凝范围为距离视乳头下、上、鼻侧各约1个视盘直径，均位于血管弓附近，对于伴有黄斑水肿的患者可先行黄斑部格栅样光凝。合并黄斑水肿的视网膜半侧静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞的患者，先给予黄斑部位格珊样光凝，然后对毛细血管无灌注区的部位进行播散性光凝，对于新生血管区不能直接进行光凝。对病变严重者光凝点相对密一些，甚至重复射击至病变消退为止，以防新生血管再生[2]。②对照组26例（26眼）在确诊的同时立刻开始口服迈之灵片，每日两次，每次150 mg，30 d（20 d连续口服，然后停药10 d）为1个疗程。需连续口服3个月。根据视力及眼底变化再决定是否继续用药。

1.3 疗效判定标准[3]

①疗效可分为治愈、显效、有效和无效。治愈：视力≥1.0，视网膜出血基本吸收，FFA静脉管壁无渗漏；显效：视力在0.01～0.1基础上提高0.1以上，视网膜出血大部分吸收，FFA静脉管壁轻度渗漏；有效：视力在0.01～0.1基础上提高0.01～0.04，视网膜出血部分吸收，FFA静脉管壁渗漏范围仍较大；无效：视力较治疗前无改变或下降，视网膜出血吸收不明显，FFA无变化。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。②需再次进行激光光凝治疗指征的患者：激光光凝治疗3个月后，眼底荧光造影复查显示存在有视网膜毛细血管无灌注区且于视网膜无灌注区内仍存在有荧光素的渗漏，原有的无灌注区继续扩大或已再次有新的无灌注区出现者。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0统计学软件包进行数据分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组中治愈10例，显效10例，有效1例，无效5例，总有效率为80.77%；对照组中治愈3例，显效5例，有效9例，无效9例，总有效率65.38%。实验组和对照组治疗后总有效率改善情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n（%）]

3 讨论

视网膜静脉阻塞的发病率仅次于糖尿病视网膜病变，作为一种血管性疾病，对于该病的病因及治疗一直存在很多争议[4]。视网膜静脉阻塞的发病与高血压、高血脂、血液高黏稠度和血流动力学、炎症等有关联。目前药物治疗难以阻止病情的进一步发展和并发症的发生，近年来使用激光治疗视网膜分支静脉阻塞在临床的应用较为普遍， 激光光凝治疗可消除视网膜新生血管，减轻黄斑水肿，促进视力的恢复[5]。视网膜静脉阻塞临床分为：视网膜中央静脉阻塞，视网膜分支静脉阻塞及视网膜半侧静脉阻塞。其中视网膜分支静脉阻塞是一种较为常见的严重影响视力的眼部疾病，其危害视力的主要原因是黄斑水肿和新生血管形成，晚期可产生视网膜新生血管而导致反复玻璃体出血、增生性玻璃体视网膜病变、新生血管性青光眼等并发症而视力丧失[6]。根据视网膜是否缺血分为两类：缺血型和非缺血型。其中约有30%为缺血型，当视网膜缺血的无灌注区面积与视盘面积比值>7.5时，52%的患者可出现虹膜和/或前房角的新生血管生长[7]。

全视网膜光凝术可用于治疗缺血型视网膜静脉阻塞患者。对于非缺血型视网膜静脉阻塞患者，可用激光局部播散性光凝病变严重区域。视网膜毛细血管无灌注区进行激光光凝的原理可能是通过用激光光凝破坏视网膜的无灌注区域，缓解组织的缺氧、缺血状态，从而抑制和阻断因为缺氧、变性、坏死视网膜细胞不断大量释放出新生血管增生因子后导致虹膜、视盘、视网膜新生血管的形成。有研究[8]发现光凝导致的损伤主要发生在视网膜外层，首先遭到破坏的是光感受器细胞，然后这种破坏蔓延到视网膜其他各层，光凝后1 h视网膜外核层出现核固缩现象，表明这期间出现了细胞死亡，3 d后核固缩现象消失，损伤过程停止，随之便开始了包括外核层在内的神经纤维层的重塑。激光光凝在加速视网膜出血吸收、预防新生血管产生、促进其消退、减少玻璃体出血和减轻黄斑水肿、持续改善视力等方面均有积极的作用[9-11]。临床研究报道[12]：光凝治疗可封闭大片无灌注区，减少视网膜缺血缺氧的面积，使缺氧视网膜释放的新生血管生长因子减少，从而减少新生血管形成。

视网膜静脉阻塞患者提高视力的关键是预防和治疗黄斑部的囊样水肿。黄斑区视力损伤程度根据被阻塞小分支引流范围的大小而定[13]。中心凹及中心10°的平均光敏感度在光凝前后均未发生变化，表明适当、正确的光凝治疗对保护中心视功能是有益的[14]。视网膜激光光凝的时间应该在黄斑部发生器质性改变以前，视网膜分支静脉阻塞伴有黄斑部持续水肿的可选择使用黄斑区格子样光凝。

目前认为视网膜无灌注区在5或7个视盘面积以上为产生新生血管的危险因素，并与无灌注区面积大小成正比[15]。虹膜新生血管多于发病后的3个月开始出现，很快发展为新生血管性青光眼。本研究中，我们对没有新生血管产生的毛细血管无灌注区域采用预防性的局域性视网膜的激光光凝；对已经有新生血管形成的患眼，进行广泛的视网膜光凝。通过临床观察，我们认为可通过减低激光波长、减小光斑直径和降低曝光时间等措施来尽量降低光凝对视网膜的损伤，尽量避免在视网膜出血上作光凝，以免激光能量被出血吸收，使视网膜神经纤维受损产生视野缺损[16]。早期的激光光凝有助于视网膜出血、水肿的吸收；但由于许多患者居住偏远，不能定期随访和复查眼底荧光造影，如果患者视网膜上出现无灌注区>5个视盘直径，即可实行激光光凝进行治疗。本组病例病史均在3个月以内，激光治疗26例26眼，平均随访1.5年，其新生血管发生率7.7%，说明对视网膜毛细血管无灌注区进行激光光凝是预防和治疗新生血管的有效方法。

由于缺血型视网膜静脉阻塞的治疗是一个长期过程，对保证疗效来说，激光光凝治疗后的长期随访具有重要作用。需要定期复查眼底荧光造影，并根据结果适时补充激光光凝，同时加强对全身致病因素如高血压、高血脂、糖尿病的控制也至关重要。

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（收稿日期：2014-11-20）