卢启贵，黄东红，李政，沈云龙，郑英慧，陆文杰，李长树

(深圳平乐骨伤科医院骨关节病科，广东 深圳 518010)

短 篇

关节镜下Endobutton固定治疗急性后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折

卢启贵，黄东红，李政，沈云龙，郑英慧，陆文杰，李长树

(深圳平乐骨伤科医院骨关节病科，广东 深圳 518010)

目的 探讨关节镜下采用Endobutton固定治疗急性后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)胫骨止点撕脱性骨折的手术方法和临床疗效。方法 2010年12月至2013年11月，25 例PCL胫骨止点撕脱性骨折患者在全关节镜下操作，采用膝后内外侧入路清理复位骨折，利用PCL胫骨止点定位器从胫骨结节前内向撕脱骨块中部钻入导针，3.5 mm空心钻钻骨隧道，引入Endobutton悬吊固定撕脱骨块。结果 术后22 例患者均获得12～36个月随访。X线片示：所有患者撕脱骨折均获骨性愈合。2 例患者愈后有Ⅰ度后抽屉试验阳性，但无膝关节不稳。2 例患者有(12±2.5)°屈膝受限。所有患者无伸膝受限。术前Lysholm膝关节功能评分平均为(45±24.3)分，术后12个月平均为(95±3.6)分。结论 采用全关节镜下复位Endobutton固定治疗PCL胫骨止点撕脱性骨折具有手术操作简便、创伤小、疗效肯定等优点。但本术式不适用于撕脱骨块直径小于10 mm的粉碎性骨折的治疗。

后交叉韧带；胫骨；骨折固定术；关节镜

后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)胫骨止点撕脱性骨折是PCL损伤的一种特殊类型，骨折后导致PCL失效、关节不稳。因此，伴有移位的骨折建议手术治疗[1-2]。既往治疗以切开复位内固定为主，虽然手术效果肯定，但因膝后部主要神经、血管与骨折部毗邻，手术切开时骨折部显露有限，术中有损伤血管、神经的风险。自从关节镜手术开展以来，PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗有了新的选择。深圳平乐骨伤科医院于2010年12月至2013年11月，在关节镜下采用Endobutton固定治疗PCL胫骨止点撕脱性骨折25 例取得良好临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组25 例，男17 例，女8 例；年龄26～61 岁，平均40.7 岁。住院至受伤时间2 h～13 d，平均3.6 d。运动损伤3 例，交通伤11 例，其他损伤11 例。手术指征：在膝关节X线片上见PCL胫骨止点撕脱骨折(见图1)，X线片上骨块移位程度难以判断或骨块粉碎时行膝关节CT、MRI检查，骨块分离移位大于5 mm。其中2 例合并膝内侧副韧带股骨止点撕裂，2 例伴膝内侧副韧带体部损伤；1 例合并膝前交叉韧带体部损伤；1 例合并内侧半月板体部红白区纵裂。本组无合并膝后外侧结构损伤病例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用腰麻或硬膜外麻醉。患者取仰卧位，常规术前消毒，铺无菌巾。术膝驱血，上止血带。取高位膝前内外侧关节镜入口，依次检查膝关节内结构。先治疗膝关节内合并伤：合并膝内侧副韧带体部损伤行自体半腱肌转移重建术；合并膝前交叉韧带损伤行自体腘绳肌重建术；合并半月板损伤行修复缝合术。用刨刀清除前后交叉韧带之间组织达后纵隔部。再取膝后内外侧关节镜入路，用关节镜钝穿刺锥穿刺达膝后关节腔，钝性分离后纵隔组织。高位前内侧入路进镜从前后交叉韧带间达后纵隔部，刨刀从后内侧入路进入，清理切除后纵隔组织，打通膝后内外侧关节腔。关节镜改由后外侧入口进入观察监视，清除PCL胫骨止点周围的滑膜组织，清楚显露骨折面。PCL重建止点定位器从膝前内侧入口经前后交叉韧带间进入，探钩拨开骨块周围软组织，后交叉韧带重建胫骨止点定位器向下推压上移的撕脱骨块复位，定位器持续压迫并保持骨折复位。于胫骨结节内做一长2 cm的纵行皮肤切口，安装导向器，沿导向器钻入导针达撕脱骨块中部，选取3.5 mm空心钻沿导针钻骨隧道达定位器下，定位器稍移向侧方露出空心钻头，从空心钻内穿入一根PDS线，经膝后内侧入路引出，退出空心钻，取髓袢长30 mm的Endobutton，在髓袢上穿入2 根5号爱惜邦线，PDS线引导2 根爱惜邦线出胫骨前遂道口，牵引爱惜邦线将Endobutton引入后关节腔内达PCL撕脱骨块表面，再用定位器压迫复位的撕脱骨块，将Endobutton调整为横向固定压迫撕脱骨块(见图2)。用2.0 mm克氏针自制门型钉1 枚击入胫骨前内侧隧道出口处，2 根5号爱惜邦线穿过门型钉，分别于屈膝30°与90°前抽屉位下拉紧打结捆扎。取出定位器检查骨折固定稳定性。术后摄膝关节X线片(见图3)。

图1 后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折术前正侧位X线片

图2 术中关节镜下观

图3 关节镜术后正侧位X线片

1.2.2 术后处理 麻醉过后即行术肢主动肌肉锻炼与直腿抬高锻炼。膝关节予卡盘式支具外固定，4周内支具伸直0°位固定，每3 d予膝关节被动屈伸活动1次，4周屈膝达90°，6周达105°，8周达120°。4周内伤肢可静立位负重，行走活动时不负重，6周后伤肢拄拐部分负重行走，8周伤肢去拐完全负重行走，并拆除外固定支具。

2 结 果

术后22 例患者获12～36个月随访，X线片示：所有患者撕脱骨折均获骨性愈合，2 例患者愈后有Ⅰ度后抽屉试验阳性，但患者无膝关节不稳主述。2 例患者有(12±2.5)°屈膝受限，所有患者无伸膝受限。术前Lysholm膝关节功能评分平均(45±24.3)分，术后12个月平均(95±3.6)分。

3 讨 论

3.1 PCL胫骨止点撕脱性骨折的治疗 PCL胫骨止点部分位于关节囊外，骨折后周围软组织易于嵌入骨折端，导致骨折复位困难，不愈合率高。骨折纤维性连接或不愈合将导致后交叉韧带失效，膝关节不稳，并最终造成膝骨关节炎的发生。因此，移位的PCL胫骨止点撕脱性骨折需要手术治疗。临床治疗PCL胫骨止点撕脱性骨折常用的手术方式有空心钉、带线锚钉、钢丝、缝线固定等[3-5]。2001年kim等[6]首次报告了关节镜下采用缝线固定的方法治疗PCL胫骨止点撕脱性骨折。2005年赵金忠等[1]利用关节镜下双后内侧入路治疗急性后十字韧带胫骨止点撕脱骨折33 例，术中使用双根Acsculap聚乙烯缝线在韧带后方、骨块上方打结绑扎固定，经6个月后随访，取得良好临床疗效。此方法需要使用膝后关节腔管道打结技术，操作不熟练可能出现线结交叉等问题。王健全等[7]采用经关节镜缝合治疗PCL胫骨止点撕脱性骨折12 例，术中利用肩关节穿刺缝合器将2 根5号涤纶线穿过骨块或韧带固定骨块，术后经6～52个月的随访，骨折均复位满意，愈合良好，临床疗效满意。该手术方式同样要使用套管技术，且需使用特殊的肩关节穿刺缝合器，手术操作技术要求更高，初学关节镜手术医生不易掌握使用。卢弘栩等[8]采用空心钉固定治疗PCL胫骨止点撕脱性骨折取得良好疗效，但需辅助膝后部切口，有损伤腘窝部神经、血管风险。而关节镜下Endobutton固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，术中操作简单、创伤小、手术安全、术后疗效肯定，有利于初学者掌握使用。

3.2 本术式的适应证与手术技巧 临床上Endobutton固定适用于直径大于15 mm且骨块完整的PCL止点撕脱性骨折，而后交叉韧带止点撕脱骨块粉碎时则需选用捆绑、钢丝等其他手术固定方式。因Endobutton不能完整包裹压迫粉碎骨折块复位，骨折固定稳定性有限，故最终会影响手术疗效。手术技巧：a)术中需清理膝关节腔后纵隔组织与撕脱骨块周围筋膜组织，利于术中显露与骨折复位。b)撕脱骨块复位后，需用PCL重建止点定位器保持。3.5 mm空心钻需从骨块中部钻出，沿空心钻内引入PDS线，即可引入Endobutton悬吊固定撕脱骨块，无需另外使用送线装置。c)固定时Endobutton需调整为横向，爱惜邦线固定时分别于屈膝30°、90°位拉紧打结捆扎，这样在膝关节屈伸活动范围内，均可保持Endobutton对撕脱骨块的恒定压力，以维持骨块的稳定复位。

3.3 本术式的优势与不足 优势：a)Endobutton长度达12 mm，术中调整为横向挤压撕脱骨块，牵引力通过5号爱惜邦线传导到Endobutton上，压力均匀分布，撕脱骨块受压面积增大，有利于骨块复位与维持稳定。b)手术操作相对简单，仅需在撕脱骨块中部钻取一个骨隧道，且复位、钻骨隧道与过线均可在PCL定位器上操作完成，无需在膝后关节腔缝合、过线、打结等操作，简化了手术步骤，降低了手术风险。c)使用了2 根5号爱惜邦线在屈膝30°、90°位打结固定，使膝关节在屈伸活动范围内均可保持Endobutton对撕脱骨块的恒定压力，有利于骨折愈合与早期的功能锻炼。不足：a)Endobutton固定适用于直径大于15 mm且骨块完整的PCL胫骨止点撕脱骨折，对后交叉韧带止点撕脱骨块直径小于10 mm的粉碎性骨折不适用。b)通过缝线捆扎Endobutton悬吊固定，非钢性固定，骨折块仍可能存在微动，术后需一定时间的外固定。

总之，PCL胫骨止点撕脱性骨折的手术方式与固定方法较多，关节镜下Endobutton固定治疗PCL胫骨止点撕脱性骨折具有手术操作简单、安全微创，疗效肯定的优点。但本术式不适用于撕脱骨块直径小于10 mm的粉碎性骨折的治疗，且本组手术病例偏少，长期疗效有待继续观察。

[1]赵金忠，何耀华，王建华，等.关节镜下经双后内侧入路治疗急性后十字韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：16-20.

[2]洪雷，张辉，冯华，等.关节镜与小切口手术治疗后交叉韧带胫骨附丽撕脱骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(8)：666-670.

[3]Chen W，Tang D，Kang L.Effects of microendoscopy-assisted reduction and Screw fixation through a single mini-incision on posterior cruclate ligament tibial avulsion fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(4)：429-435.

[4]BaLi K，Prabhakar S，Saini U，etal.Open reduction and internal fixation of isolated PCL fossa avulsion fractures[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(2)：315-321.

[5]Chen SY，Cheng CY，Chang SS，etal.Arthroscopic suture fixation for avulsion fractures in the tibial attachment of the posterior cruciate ligament[J].Arthroscopy，2012.28(10)：1454-1463.

[6]Kim SJ，Shin SJ，Cho SK，etal.Arthroscopic suture fixation for bony avulsion of the posterior cruciate ligament[J].Arthroscopy，2001，17(7)：776-780.

[7]王健全，敖英芳，于长隆，等.经关节镜缝合治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].郑州大学学报(医学版)，2008，43(2)：369-372.

[8]卢弘栩，皇甫小桥，张君，等.关节镜下空心钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].实用骨科杂志，2012，18(9)：797-799.

1008-5572(2015)07-0667-03

R683.42

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2014-12-10

卢启贵(1968- )，男，主治医师，深圳平乐骨伤科医院骨关节病科，518010。