张文文，李应池*，王晓霞

(1.甘肃省静宁县人民医院骨科，甘肃 静宁 743400；2.甘肃省静宁县威戎医院外科，甘肃 静宁 743400)

儿童Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型桡骨远端骨骺骨折的治疗

张文文1，李应池1*，王晓霞2

(1.甘肃省静宁县人民医院骨科，甘肃 静宁 743400；2.甘肃省静宁县威戎医院外科，甘肃 静宁 743400)

目的 评价Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型桡骨远端骨骺骨折的治疗方法和临床疗效。方法 对56 例桡骨远端骨骺骨折患者应用手法复位石膏外固定或闭合复位经皮克氏针内固定治疗，根据X线片评估骨折复位和愈合情况，采用Gartland and Welley评分标准评价腕关节功能。结果 手法复位石膏固定42 例，其中6 例复查X线片出现骨折移位，5 例移位明显者改行闭合复位克氏针固定。经皮克氏针固定共19 例。本组9 例4～6周后失访，47 例经6个月～1年随访，骨折均达骨性愈合，两侧挠骨等长，下尺挠关节关系正常，掌倾角和尺倾角正常，克氏针固定的患者均未出现针道感染。Gartland and Welley评分结果，优37 例，良10 例，优良率100%。结论 桡骨远端骨骺骨折大部分可以通过手法复位石膏固定而取得满意的疗效，但固定后7～14 d必须复查X线片，为避免骨折畸形愈合，对不稳定性骨折采取闭合复位克氏针内固定是必要的。

骨骺骨折；桡骨远端骨折；治疗

桡骨远端骨骺骨折是最常见的儿童骨骺损伤。近年来，随着儿童户外活动的增加，其发病率也在上升。由于骨骺和骺板间强度弱，一旦遭受某种外力，常导致桡骨远端骨骺易出现Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨折。虽然大部分骨折愈合，没有骨骺部分或完全生长阻滞的并发症，但不恰当的复位和固定，可以增加骨骺阻滞和骨折畸形愈合的风险。因此，充分认识骨折类型和及时识别再移位倾向，采用良好的方法治疗儿童桡骨远端骨骺骨折，可以避免或减少已知危险因素的发生。2008年3月至2013年9月，我科采用手法复位石膏外固定和闭合复位经皮克氏针内固定治疗桡骨远端骨骺骨折56 例，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56 例，男43 例，女13 例；年龄8～16 岁，平均13.2 岁。左腕17 例，右腕39 例。致伤原因：骑自行车跌伤12 例，打篮球跌伤8 例，滑板跌伤25 例，推倒跌伤7 例，奔跑跌伤4 例。均为新鲜闭合骨折，无合并血管、神经损伤。所有病例均经X线片确诊。骨折按照Salter-Harris分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型32 例。桡骨远端骨骺均有不同程度的移位，完全滑脱6 例，背侧移位大于1/2者19 例，移位1/3～1/2者31 例，合并尺骨茎突骨折5 例。伤后至复位前时间为6 h～3 d。

1.2 治疗方法 除8 例患者直接住院行闭合复位克氏针内固定外，其余患者均先在门诊就诊后施以手法复位，用2%利多卡因5 mL作骨折端血肿内浸润麻醉后，助手与术者把持骨折两端持续牵引3～5 min，感觉断端牵开后，术者用双手拇指将骨骺向掌侧推按，其余四指将挠骨远端干骺端向背侧提按，同时掌曲尺偏腕关节，多数骨折可复位。部分移位较大的骨骺骨折，在C型臂X线机透视下进行复位，在牵引的同时先行反折，加大成角后再行复位，满意后用套跨于拇指的前臂短石膏托外固定腕关节于轻度掌屈尺偏位。对于不稳定性骨骺骨折，住院后在臂丛麻醉或全麻下施以上述复位手法，C型臂X线机透视达解剖复位后，用1～2 枚直径1.2 mm的克氏针经皮沿桡骨茎突、桡骨背侧交叉穿入至桡骨近端骨皮质固定，剪断多余的克氏针，针尾留约1.5 cm折弯于皮外，无菌敷料覆盖针道，用套跨于拇指的前臂短石膏托外固定腕关节于中立位。

1.3 术后处理 术后患肢屈肘90°前臂中立位悬吊于胸前，嘱患者主动握拳和伸指锻炼，注意观察患肢疼痛程度、远端的血运及肿胀、感觉等情况，并及时予以相关处理。2周后嘱患者做肘关节伸屈及肩关节上举活动。单纯石膏固定者4 周后拆除石膏，克氏针固定者2周后拆除石膏，4～6周拔除克氏针，开始行腕关节屈伸和前臂旋转锻炼。常规在术后第1天、3天、7天、2周、4～6周、6个月～1年摄X线片复查，了解骨折的位置和愈合情况。术后随访6个月～1年，末次随访时根据Gartland and Welley评分标准进行腕关节功能评价。

2 结 果

手法复位石膏固定42 例，第3天复查X线片提示骨折再次出现移位4 例，第7天复查出现移位2 例。6 例移位患者再次行手法复位石膏固定，第2天复查仍然提示骨折出现移位，其中有5 例明显移位者改行闭合复位克氏针固定，1 例轻度移位者继续石膏固定观察，其余石膏固定的患者骨折均达解剖复位或近解剖复位。经皮克氏针固定共19 例，其中5 例为手法复位石膏固定后再次移位较多的患者，6 例为手法复位石膏固定后当时不能有效维持复位的病例，8 例患者为Ⅱ型骨折，移位大于1/2，闭合复位后直接经皮克氏针固定，术后均解剖复位。全部病例在4～6周拍片复查，证实骨折愈合。9 例4～6周后失访，47 例经6个月～1年随访，骨折均达骨性愈合，两侧挠骨等长，下尺挠关节关系正常，掌倾角和尺倾角正常，克氏针固定的患者均未出现针道感染。Gartland and Welley评分结果，优37 例，良10 例，优良率100%。

典型病例为一16 岁男性患者，Salter-HarrisⅡ型桡骨远端骨骺骨折，术前X线片示桡骨远端骨骺向背侧移位大于1/2。经皮克氏针固定术后X线片示骨折复位良好，克氏针固定满意。术后5周X线片示克氏针拔除，骨折愈合良好。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示桡骨远端骨骺向背侧移位大于1/2

3 讨 论

桡骨远端骨骺骨折是少年儿童最常见的损伤，Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨骺骨折最为多见，大部分可以通过手法复位石膏外固定愈合，没有骨骺生长阻滞的并发症。如果忽视和不正确的治疗此类骨折，可能会导致骨畸形愈合，影响功能和美观[1]。因此，早期及时正确的复位、重视骨折再移位后的处理在治疗这类骨折中起积极作用。

图2 经皮克氏针固定术后X线片

图3 术后5周X线片示骨折愈合良好

由于骨骺骨折修复快，时间的拖延只会增加复位困难。对于新鲜骨折应及早行复位固定。在骨折复位时，手法宜轻柔，尽量一次复位成功，避免多次反复粗暴的整复，以减少医源性骨骺生长阻滞发生的风险[2]。牵引手法应贯穿于骨折复位固定的全过程，牵引既可使骨折断端牵开，避免复位时增加骨骺的摩擦，又可矫正日后重塑时不能矫正的旋转移位；不仅如此，对于解剖因素如骨膜、屈肌腱和旋前方肌嵌入骨折端使闭合复位失败的病例[3]，持续牵引还可以使这些结构被牵拉出而易于复位。首次复位后再移位的原因可能是由于骨骺滑脱后一侧骨膜断裂，背侧骨皮质在Ⅱ型骨折时粉碎塌陷严重，骨失去了支撑稳定的条件，同时也与首次复位的技术操作相关[4]。对于此类损伤，复位固定后一定要注意及时复查，特别是在1～2周内，若发现再移位，需及时采取有效的复位固定措施，尽可能达到解剖复位，以避免生长停顿和成角畸形，克氏针内固定可以提供相对稳定的固定，但需配合石膏外固定。

从本组的资料分析，笔者认为桡骨远端骨骺骨折只要早期诊断，及时正确处理，大部分可以通过手法复位石膏固定而取得满意的效果。完全滑脱的Ⅰ型骨骺骨折不一定是不稳定骨折，往往较为严重的Ⅱ型损伤、年龄较大的患者、移位大于1/2的骨折，常常会发生再移位，对此类骨折一定要提高警惕，及时复查，必要时行闭合复位克氏针内固定。

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[2]Abzug JM，Little K，Kozin SH.Physeal arrest of the distal radius[J].J Am Acad Orthop Surg，2014，22(6)：381-389.

[3]Beslikas TA，Dadoukis DJ，Nenopoulos SP，etal.A completely displaced Salter-Harris I fracture of the distal radial epiphysis with intact ulna：a case report and review of the literature[J].Acta Chir Belg，2005，105(5)：539-542.

[4]Devalia KL，Asaad SS，Kakkar R.Risk of redisplacement after first successful reduction in paediatric distal radius fractures：sensitivity assessment of casting indices[J].J Pediatr Orthop B，2011，20(6)：376-381.

1008-5572(2015)07-0636-03

R683.41

B

2014-10-23

张文文(1971- )，男，副主任医师，甘肃省静宁县人民医院骨科，743400。

*本文通讯作者：李应池