刘继军，刘智勇，郝阳泉，张保刚，邵宇雄

(西安市红会医院脊柱外科，陕西 西安 710000)

椎体后凸成形术治疗Kummell病的临床疗效分析

刘继军，刘智勇，郝阳泉，张保刚，邵宇雄

(西安市红会医院脊柱外科，陕西 西安 710000)

目的 分析椎体后凸成形术治疗Kummell病的临床疗效。方法 2005年4月至2012年6月收治疗老年陈旧性椎体压缩骨折326 例，其中诊断符合为Kummell病者72 例，70 例采用后路经皮椎体后凸成形术治疗，2 例因球囊未能复位而行后路切开截骨矫形、骨水泥钉道强化内固定术。术后给予腰背支局固定、抗骨质疏松等常规处理，通过对比手术前后椎体的高度、局部矢状位Cobb角度及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswesay功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)进行疗效评定。结果 70 例患者术后X线片复查时椎体高度由术前(19.77±4.42) mm恢复至(21.47±3.71) mm，Cobb角由术前的15°～25°(21.2±0.5)°改善至3°～14°(9.1±0.6)°，较术前明显改善(P<0.05)，改善率79.5%；术前VAS评分4～8分，平均(6.1±0.5)分，术后VAS评分1～4分，平均(3.2±0.4)分，较术前明显改善(P<0.05)；ODI从术前的平均(63.7±2.3)改善至末次随访的平均(43.2±1.7)，明显提高了患者的生活质量。术中出现骨水泥渗漏者2 例，其中1 例随访中出现相邻椎体骨折者，给予对症治疗后，症状明显缓解；术后下腰部持续疼痛者1 例，对症治疗1个月后症状消失。结论 早期发现与治疗，消除椎体骨折处的微动，提供足够的生物力学支撑，恢复脊柱的稳定性是治疗本病的关键，椎体后凸成形术创伤小，是早期治疗Kummell病较好的手术方式，且并发症少。

椎体后凸成形术；骨水泥填充；Kummell病

Kummell病又称陈旧性椎体骨折骨不连、椎体内缺血坏死，是骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的一种特殊类型，临床上较少见，好发于老年骨质疏松患者。表现为慢性腰背疼痛，翻身或坐位起身时疼痛加剧，卧床休息、制动后亦不能缓解，严重影响患者的生活质量。严重者则可能成为老年骨质疏松患者慢性腰背痛及致残的原因[1]。随着生活方式的改变及临床诊疗水平的提高，本病在临床上的发现率逐渐上升，该病的诊疗越来越受到临床医师的关注。本科自2003年4月至2012年6月采用椎体后凸成形术治疗Kummell病72 例，其中椎体后凸成形术治疗70 例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：a)Kummell病的影像学诊断标准；术前影像学检查示：X线片病椎间发现“真空征”及“间隙征”，动力位X线片显示“开合征”。CT椎体内“空壳样改变”，MRI T1加权像呈低信号，T2加权像及脂肪抑制像呈界限清晰高信号区域。b)经严格的保守治疗(绝对卧床休息、规律抗骨质疏松治疗及佩戴支具保护)3个月无效；c)无神经脊髓症状；d)排除病理性骨折；e)入组年龄60 岁以上；f)局部Cobb角小于25°。其中符合标准患者70 例，男32 例，女38 例；年龄62～83 岁，平均68 岁。均为单节段病变，致伤节段：T81 例，T92 例，T1014 例，T1116 例，T1218 例，L114 例，L24 例，L31 例。其中有2 例患者存在“间隙征”的同时发现椎体动力位片“开合征”不明显。70 例患者均有不同程度的慢性腰背痛病史，病程4～14个月，均无神经症状，3 例需服用非甾体抗炎药。合并单一内科疾病者12 例，合并2种以上内科疾病者24 例。骨密度显示所有患者都有不同程度的骨质疏松，平均骨密度T值为(-1.635±0.712)。

1.2 术前准备 本组均行术前常规检查，必要时做心脏彩超、肺功能检查以评估患者的手术耐受力，骨密度测定了解患者骨质疏松的程度。术前2周停用非甾体消炎药。对合并内科疾病者均请相关科室会诊，控制Bp小于135/90 mm Hg；心功能至少达Ⅱ级；空腹血糖小于8 mmol/L，餐后2 h血糖小于10 mmol/L；肺功能不良者予以低流量间断性吸氧，使血氧饱和度达到85%以上；所有患者均于术前30 min静滴抗生素，术前让患者练习俯卧位30 min 2～3次，可消除因体位性疼痛引起的患者心理紧张，对麻醉的预判选择也具有重要意义。

1.3 手术方式 本组68 例采用局麻，2 例因不能忍受俯卧造成的疼痛而采用全麻，2 例因术式的改变而采用全麻。患者取俯卧位，常规消毒铺无菌巾，采用双侧穿刺，穿刺针尖位于椎弓根外上缘位置，穿刺角度确保针轴与矢状面呈15°～30°，进针点的位置和方向应根据“空腔”的位置进行调整，确保穿刺针进入裂隙内。当侧位透视显示穿刺针尖端到达椎体后壁时，行正位透视，确认针尖未超过椎弓根内侧壁后再逐步穿刺到椎体“空腔”内。侧位透视管道末端至椎体前中1/3处，正位透视穿刺针尖端未超过椎弓根影内缘。确保穿刺针置于椎体的“空腔”内后，放入可扩张球囊。扩张球囊恢复椎体高度，球囊扩张压力一般不超过2 068 kPa，当复位基本满意或球囊达椎体皮质时停止扩张，取出球囊。将小条状的明胶海绵经通道置于“空腔”内，将处于拉丝期的骨水泥低流量、低压、分次注入椎体，骨水泥量3～5 mL即可，C型臂X线机监视注入过程，骨水泥固化后拔出工作通道，压迫止血后无菌敷料覆盖。

1.4 术后处理 术后常规检查双下肢感觉运动情况，了解患者床上翻身疼痛情况。24 h后佩戴胸骶或腰骶支具至少1个月及规律抗骨质疏松治疗(常规服用利赛磷酸钠、阿法骨化三醇和钙尔奇D治疗)，对于骨密度T值低于-0.25的患者，则采用联合肌注鲑鱼降钙素治疗，根据手术及术后情况指导患者进行康复功能锻炼。

1.5 统计分析 数据运用SPSS 17.0统计软件处理，通过配对t检验分析比较术前、术后的椎体高度、局部Cobb角、VAS评分、ODI评分。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组2 例开放手术除外，手术时间35～60 min，平均47 min，术后平均住院时间3 d。70 例患者均获得随访，时间24～48个月，平均36个月。术后椎体高度、Cobb角均较术前明显改善。末次随访采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswesay功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)进行疗效评定[2]。VAS评分及ODI功能障碍评分较术前明显改善(见表1)。出现并发症者3 例，术中出现骨水泥渗漏者2 例，向前和向椎间隙渗漏者各1 例，但并未出现严重的骨水泥渗漏相关并发症；出现相邻椎体骨折者1 例，再次行手术治疗后，患者明显缓解；术后下腰部持续疼痛者1 例，给予对症治疗后，症状缓解。典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

表1 手术前后相关评价指标比较

图1 术前X线片示L1椎体压缩骨折，椎体前缘压缩30%左右，椎体内有“裂隙”

3 讨 论

Kummell病的临床诊断主要靠临床表现及影像学检查，其主要表现为椎体内“空腔”的形成，骨折边缘骨皮质硬化。X线片主要表现为“间隙征”及“真空征”，动力位片可表现为开合样改变，提示椎体假关节形成，有的病例动力位X线片上“开合征”并不明显，作者认为这可能与椎体塌陷严重及周围软组织的瘢痕挛缩有关，此类需切开复位，截骨矫形，骨水泥填充内固定。CT上主要表现为椎体间空腔的形成，MRI主要表现为T1加权像呈低信号，T2加权像及脂肪抑制像呈界限清晰高信号区域，周围斑杂低信号[3]。临床上主要表现为慢性腰痛病史且进行性加重[4]，随着椎体塌陷的加重，易造成后凸畸形及脊髓的压迫症状。Kummell病的发病机制目前尚存在争议，主要与椎体缺血性坏死[5]、骨质疏松[6]、椎间隙气体通过终板骨折裂隙弥散入椎体内[7]和炎性物质的释放有关[8]，术中病检可鉴别诊断。本组未取病检，我们认为国内外取病检的成功率并不高[9]，且目前病检成功的病例对指导临床治疗并没有较大的意义。此病高发于胸腰段，主要原因可能为胸腰段是脊柱活动的转折点，也是应力集中点，老年性骨质疏松骨折好发此段，骨折后异常应力及各种因素[4-7]使得骨折延迟愈合甚至不愈合，从而形成陈旧性骨折不愈合，所以治疗此病的关键是早发现，早治疗，消除骨折处的异常微动力，恢复椎体的高度，重建脊柱的稳定性。本病高发于老年合并骨质疏松的患者，老年患者内科基础疾病较多，大多不能耐受开放手术，椎体后凸成形术、骨水泥填充创伤小，且能够提供足够的生物力学支撑[10]，成为脊柱外科医师治疗Kummell病的首选手术方式。

图2 术前CT示椎体内“空腔”形成，且周围骨壁有缺陷

图3 术前MRI示椎体内低信号，T2示椎体内高低斑杂高低不均信号

图4 术后X线片示骨水泥弥散良好，椎体高度及局部Cobb角恢复较为理想

随着研究的进展，椎体成形术的并发症越来越被完善记录。椎体塌陷复位后周边裂隙的增大及上下终板的裂缝是造成骨水泥渗漏的常见原因[7]，本组出现2 例骨水泥渗漏，其中1 例骨水泥通过椎体前裂隙进入椎体前缘，1 例通过终板进入椎间隙，渗漏率为2%，明显低于文献描述[11]。作者认为这可能与手术的操作及明胶海绵的填充有关，低压力、低流量、多次骨水泥填充可减小椎体内的压力、条形明胶海绵填充，膨胀后的明胶海绵均能阻挡骨水泥的渗漏。本组出现椎间隙渗漏的病例术后出现相邻的椎体骨折，与文献描述相符[12]，骨水泥渗漏到椎间隙产生“柱墩效应(pillar effect)”，加快了相邻椎间盘的退变速度，从而减小了椎间盘的缓冲作用，产生了异常应力，造成相邻椎体骨折可能。而术中正确的操作技巧及明胶海绵的填充亦可以减少此列并发症。1 例患者出现长期的下腰部持续疼痛，下腰痛的原因较多较复杂，我们通过询问病史及查体后认为可能与局麻下双侧穿刺、肌肉出血、水肿及患者不遵医嘱未佩戴保护支具过早下床活动而加剧肌肉损伤、水肿有关，给予对症处理后，症状消失。作者在随访中发现骨水泥注入量及椎体高度的恢复对于术后局部的疼痛改善没有较大影响，但对于术后长期功能改善有一定影响，我们认为骨水泥的注入量以4 mL左右最为合适，而且椎体高度恢复的越理想，对于长期的功能改善越好。此外本组有2 例因未能满意复位而采用后路切开、截骨矫形、骨水泥填充术，McKiernan等[13]认为PVP椎体高度恢复有限，手术通常只能恢复1～3 mm，PKP虽能以较多骨水泥填充，但亦不能完全矫正后凸畸形[14]。这对于恢复脊柱的三维稳定性不利，同样会加快相邻椎间盘的退变，可能造成相邻椎体的骨折。我们的经验是对于椎体前缘压缩超过40%、局部Cobb角大于30°的病例，经皮椎体成形术已经不能满意复位，脊柱的生理稳定性得不到恢复，对于术后的功能不能较好地改善，对于能耐受麻醉及开放手术的患者需行后路切开、截骨矫形内固定术，而大多患者合并骨质疏松，对于骨密度T值小于-2.300的患者，钉道的把持力不够，可能造成内固定松动，可行后路切开、截骨矫形、骨水泥钉道强化内固定术。最大可能矫正后凸畸形，恢复脊柱的生理曲度，是减少术后相邻椎体退变及骨折的关键，所以周祥的术前计划是非常重要的，而完善的术前检查显得尤为关键。动力位X线片可以了解椎体的塌陷程度、椎体“开合征”是否明显及相邻椎间关系的情况，CT可以了解椎体内空腔的大小，椎管内的占位情况以及椎体的缺损程度，骨密度测定可提供患者骨质情况，对于术后采取何种抗骨质疏松治疗方案，具有决定性作用，最大可能针对患者的病情，作出合理的个体化诊疗方案。

此病呈进行性加重，后期椎体塌陷严重，后凸畸形明显，严重影响患者的生活质量。随着后凸畸形进行性加重，造成椎管内占位，出现脊髓神经症状，是本病成为老年骨质疏松患者致残的重要原因之一。对于此类患者，如果能够耐受麻醉及开放手术者应尽量开放手术，解除脊髓神经压迫，重建脊柱的生理曲度。如果不能够耐受开放手术者，也应该局麻施行经皮后凸椎体成形术，阻止病情的进展，防止脊髓神经症状加重而致残。临床上应尽早对本病进行筛查，早发现，早治疗，消除椎体内异常活动，恢复椎体高度，重建脊柱的三维稳定性。经皮椎体成形术、骨水泥填充不仅能够消除椎体内的异常活动，缓解患者的疼痛，而且能够提供足够的生物力学支撑，恢复脊柱的生理功能，是治疗早期Kummell病较好的术式，且创伤小，并发症少。

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Analysis of Clinical Outcomes of Kummell Disease Treated with Percutaneous Kyphoplasty

Liu Jijun，Liu Zhiyong，Hao Yangquan，etal

(Department of Spine Surgery，Red Cross Hospital，Xi′an 710054，China)

Objective To analyze the clinical outcomes of Kummell disease treated with percutaneous Kyphoplasty(PKP).Methods 72 cases diagnosed as Kummell disease were involved from 326 cases with chronic vertebral compression fractures treated in our hospital from April 2005 to June 2012.70 cases were treated with percutaneous Kyphoplasty and 2 cases were treated with posterior pedicle screw fixation with bone cement as balloon failed to restore height.Anti-osteoporosis and other conventional treatment were used after the surgery.Curative effect evaluation assessment including comparing pro-and postoperation of vertebral body height，local sagittal Cobb Angle and visual analogue scale(VAS) pain，Oswesay disability index(ODI).Results There were statistically significant difference of vertebral body height，local sagittal Cobb Angle and pain scores and Oswesay disability index compared with pro-surgery.The vertebral body height restore from(19.77±4.42) to (21.47±3.71).The Cobb Angle improved from 15°～25°[average(21.2±0.5)°]to 3°～ 14°[average(9.1±0.6)°].Postoperative VAS score was 1 ～ 4 points，with an average of 3.2±0.4 points，have improved significantly compared with preoperative(P<0.05).ODI improved from an average of (63.7±2.3) preoperatively to the average of(43.2±1.7) at the last follow-up.Intraoperative appeared bone cement leakage happened in 2 cases，including 1 case appeared adjacent vertebral fractures at follow-up.Conclusion It is critical to eliminate motion of vertebral fracture，provide sufficient biomechanical support and restore the stability of the spine in early stage for kummell disease.Minimally invasive surgical approach on patients of Kummell disease of PKP，which can provide a better vertebra reduction，and less complications.

percutaneous kyphoplasty；bone cement；Kummell disease

1008-5572(2015)07-0585-04

R683.2

B

2014-12-10

刘继军(1971- )，男，副主任医师，西安市红会医院脊柱外科，710000。