张赫，李正维，冯大鹏，赵智，李光灿，南丰，袁亮

(大连医科大学附属第二医院脊柱外科，辽宁 大连 116023)

临床论著

腰椎爆裂骨折侧前方入路改良内固定方式重建腰椎前凸

张赫，李正维*，冯大鹏，赵智，李光灿，南丰，袁亮

(大连医科大学附属第二医院脊柱外科，辽宁 大连 116023)

目的 研究侧前方改良内固定手术对腰椎爆裂骨折腰椎前凸恢复的可行性。方法 本文为回顾性研究，自2000年5月至2014年10月，统计了103 例有完整资料的行手术治疗的腰椎爆裂骨折患者，其中20 例患者接受传统侧前方手术，58 例患者接受传统后路手术，25 例患者接受侧前方改良内固定手术。测量手术前后腰椎前凸角，并作为评价标准进行统计学分析。结果 传统侧前方入路手术术前及术后的L2前凸角度为(-14.75±1.67)°和(5.63±0.91)°，L3为(-11.86±2.41)°和(6.71±1.50)°，L4为(-15.20±1.92)°和(11.60±1.14)°；随访1年后L2的前凸角度为(4.83±0.83)°，L3为(5.86±1.35)°，L4为(10.60±1.14)°。而侧前方入路改良内固定手术术前及术后L2前凸角度为(-13.36±2.29)°和(8.90±1.30)°，L3为(-13.11±2.57)°和(15.67±1.58)°，L4为(-13.40±2.40)°和(22.60±2.07)°。随访1年后L2的前凸角度为(7.81±1.08)°，L3为(14.67±1.41)°，L4为(21.2±2.05)°。传统后路手术L2术前及术后的前凸角度为(-8.53±2.08)°和(9.93±2.27)°，L3为(-9.39±1.88)°和(16.33±1.24)°，L4为(-10.90±2.02)°和(23.70±2.00)°。随访1年后L2的前凸角度为(9.03±1.99)°，L3为(15.50±1.25)°，L4为(23.10±1.60)°。传统侧前方手术与传统后路手术术后L2、L3、L4的前凸角度比较P值均小于0.05，传统侧前方手术与侧前方改良内固定术后L2、L3、L4的前凸角度比较P值也均小于0.05。侧前方改良内固定及传统后路手术术后L2前凸角度比较P值为0.181，L3P值为0.131 6，L4P值为0.351 4。改良6钉术式术后与随访1年的结果比较L2P值为0.054 3，L3为0.178 0，L4为0.243 3。结论 侧前方入路改良内固定手术对腰椎爆裂骨折腰椎前凸的重建较传统侧前方入路手术更为满意。

侧前方入路；腰椎爆裂骨折；腰椎前凸；矢状位失衡；内固定

在脊柱骨折中，爆裂骨折是导致患者神经功能损害的诸多因素之一。众所周知，脊柱骨折中脊髓神经所受的压迫大多来自于硬脊膜前方，脊柱的稳定结构破坏多为前中柱受损，因此就解除脊髓压迫、重建脊柱稳定而言，应是最合理的手术方式。以往认为腰段侧前方入路手术对于恢复腰椎的生理前凸不理想，我们尝试使用改良内固定方式重建生理前凸，并与传统侧前方手术及后路手术作了比较分析，现报告如下。

1 研究对象及方法

2000年5月至2014年10月，我院收治103 例因不同原因导致的腰椎爆裂骨折(均为L2、L3、L4爆裂骨折)患者。其中20 例行传统侧前方入路手术，25 例行侧前方改良内固定手术，58 例行传统后路手术。术前及术后测量侧位X线片伤椎部位腰椎前凸角。

1.1 传统侧前方入路手术 本组20 例，其中L2骨折8 例，L37 例，L45 例。手术采用气管插管全麻右侧卧位，肾切口，腹膜后入路，先行伤椎椎体次全切除并彻底椎管减压，然后切除相邻的上下间盘，刮净相邻椎上、下终板。于上下邻椎分别置入2枚螺钉，撑开后嵌入钛网支撑(钛网内含植骨碎块，来源为伤椎)，行钛棒固定。常规放置引流装置并逐层缝合。典型病例为一47 岁女性患者，外伤后致L2爆裂骨折，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前腰椎侧位X线片示L2爆裂骨折，腰椎后凸畸形9°

1.2 改良6钉侧前方入路手术 本组25 例，其中L2骨折11 例，L39 例，L45 例。手术方法为：采用气管插管，全麻下右侧卧位，肾切口，腹膜后入路。首先显露伤椎及上下相邻椎体，将伤椎彻底清除、减压后，切除上下间盘，显露两邻椎上、下终板，于伤椎上下相邻椎体上呈品字形各置入3 枚长尾固定轴螺钉。测量后方固定棒长度，并根据腰椎正常生理前凸角度的需要，将钛棒适当折弯，放入钉槽后旋转钛棒，并使弧度向前，建立前凸角度。然后测量并裁剪合适长度钛网，嵌入椎间，适度加压。前方钛棒不需折弯，仅固定即可。典型病例为一41 岁女性患者，外伤后致L3爆裂骨折，手术前后影像学资料见图4～6。

图2 传统侧前方入路手术后腰椎侧位X线片示腰椎前凸恢复至6°

图3 传统侧前方入路手术后正位X线片示内固定物位置满意

1.3 传统后路手术 本组58 例，其中L2骨折30 例，L318 例，L410 例。手术采用气管插管，全麻俯卧位，腹部悬空，后正中切口，显露伤椎及上下邻椎后部结构。于伤椎上下2个椎体及伤椎上置入6 枚椎弓根螺钉，将两钛棒折弯适当角度后置入钉槽固定使伤椎恢复正常高度及角度，然后根据椎管占位及神经功能情况行或不行椎管减压。

1.4 术后处理及随访 术后卧床3 d后佩戴腰围或支具坐起或下床活动，3个月后可取掉腰围或支具。术后第1、2、3、6、9、12个月行腰椎正侧位X线片复查。

1.5 统计分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。非参检验的2独立样本Mann-Whitney检验。

图4 术前腰椎侧位X线片示L3爆裂骨折，腰椎前凸仅4°

图5 改良6钉侧前方入路手术后腰椎侧位X线片示腰椎前凸恢复至18°

图6 改良6钉侧前方入路手术后正位 X线片示内固定物位置满意

2 结 果

传统侧前方入路手术术前及术后的L2前凸角度为(-14.75±1.67)°和(5.63±0.91)°，L3为(-11.86±2.41)°和(6.71±1.50)°，L4为(-15.20±1.92)°和(11.60±1.14)°；随访1年后L2的前凸角度为(4.83±0.83)°，L3为(5.86±1.35)°，L4为(10.60±1.14)°。而侧前方入路改良内固定手术术前及术后L2前凸角度为(-13.36±2.29)°和(8.90±1.30)°，L3为(-13.11±2.57)°和(15.67±1.58)°，L4为(-13.40±2.40)°和(22.60±2.07)°。随访1年后L2的前凸角度为(7.81±1.08)°，L3为(14.67±1.41)°，L4为(21.2±2.05)°。传统后路手术L2术前及术后的前凸角度为(-8.53±2.08)°和(9.93±2.27)°，L3为(-9.39±1.88)°和(16.33±1.24)°，L4为(-10.90±2.02)°和(23.70±2.00)°。随访1年后L2的前凸角度为(9.03±1.99)°，L3为(15.50±1.25)°，L4为(23.10±1.60)°。传统侧前方手术与传统后路手术术后L2、L3、L4的前凸角度比较P值均小于0.05，传统侧前方手术与侧前方改良内固定术后L2、L3、L4的前凸角度比较P值也均小于0.05。侧前方改良内固定及传统后路手术术后L2前凸角度比较P值为0.181，L3P值为0.131 6，L4P值为0.351 4。改良6钉术式术后与随访1年的结果比较L2P值为0.054 3，L3为0.178 0，L4为0.243 3。

3 讨 论

3.1 重建腰椎生理前凸的意义 当人体脊柱矢状位处于平衡状态时，身体保持站立所需要的肌肉力量是最小的，因为这种平衡是协调人体骨骼、肌肉、韧带之间相互作用的最佳形态。而在脊柱矢状位失衡的情况下，人体会呈现出前倾的姿态，因为这时的肌肉力量不足以支持人体站立的最佳姿态[1]。在这种状态下，过长时间的维持站立姿势就会引起腰背部、臀部等处的肌肉疲劳，从而引起疼痛症状，并且这种情况会在走路时更加严重。

骨盆指数(pelvic incidence，PI)是描述骨盆形态与脊柱矢状位平衡之间联系的重要指标[2]，PI在个体中可能出现的范围是30～80[3-4]，而PI与腰椎前凸(lumbar lordosis，LL)有着很好的相关性[4]。有研究表明，LL与PI之间的关系可以简单的用这样的公式来计算：LL=PI+9[5]。腰椎爆裂骨折可导致LL丢失形成后凸畸形，如果LL

3.2 前后路手术方法的适应证及优缺点 传统后路手术治疗腰椎爆裂骨折已被广泛认可。它有很多优势，如腰椎前凸的恢复有着比较好的效果[8-9]，在椎体高度的重建方面也有着比较满意的结果[9]。但后路手术也存在一些局限：如只适合一些椎体损伤较轻的患者；在植骨融合时也存在一定不融合的风险，如果没有伤椎椎体的重建，当后路短节段植骨融合时，有着9%～54%的融合失败率以及腰椎后凸畸形的再发生率[10-13]。而且后路手术时采用间接减压的方法，可能造成减压不彻底。另外为恢复伤椎高度，可能会有过度增大腰椎前凸的现象。本研究后路病例恢复前凸大于侧前方内固定组，可能与此有关。

侧前方手术中，脊髓前方的压迫可以在直视下完成减压并植入钛网重建椎体的前中柱，所以该方法在腰椎椎体前中柱的重建，维持脊柱的稳定性及脊髓减压方面有着相当大的优势，但是传统侧前方手术在重建腰椎前凸方面效果并不满意。在后路手术中，可以通过预弯固定棒，使腰椎恢复至一理想的角度。但在传统侧前方手术中，弯棒技术并不适用，因为棒为两钉固定，钉可在椎体内旋转。而试图通过加压产生前凸可能产生脊柱侧弯，因此本组术后测量前凸角度不甚理想，伤椎相邻终板较为平行。我们过去经常在减压后用撑开伤椎相邻椎体或用力推顶伤椎段棘突的方法，试图恢复腰椎的生理前凸，但是由于前纵韧带的牵拉限制，这样的方法并不能达到满意的效果。

改良内固定侧前方手术，采用6 钉固定法，后固定棒由4 钉固定。当将后棒折弯成所需角度后，放入长尾螺钉钉槽中，旋棒，使棒弧度朝前，则相邻椎体自动产生所需前凸角度。我们的改良内固定方式术后结果达到了预期的目的，与传统侧前方手术相比具有统计学的意义(P<0.05)，并且侧前方改良内固定对腰椎前凸的重建可以达到与传统后路手术同样的效果(P>0.05)。同时可以认为，这样的内固定方法更加牢固可靠，尤其对于骨质疏松的患者。然而，侧前方改良内固定手术的缺点在于，加大了手术的难度，延长了手术时间，对术者技术水平的要求较高，相应的医疗费用也会提高。

3.3 伤椎生理前凸角度术前的评估 在腰椎爆裂骨折的治疗中，对于不同患者，其维持矢状位平衡所需要的LL也必然不同。重建腰椎生理前凸时，如何正确评估不同患者不同节段的生理前凸显得尤为重要，否则可能会出现重建角度不足或者矫枉过正。在以前的手术中，根据经验，我们将钛棒大致折弯为：L28°，L315°，L420°，而且根据患者的体重大小，钛棒折弯的角度会略作调整。目前根据Sara Shefi等[7]的研究，我们知道正常人群腰椎不同节段在腰椎前凸角度的占比，L1椎体+间盘占0份，L2椎体+间盘占1份，L3椎体+间盘占2份，L4椎体+间盘占3份，L5椎体+间盘占5份。由此我们可以用公式来大致计算出不同腰椎节段的生理前凸角度。计算得出的结果也印证了我们先前弯棒的角度可行。

侧前方手术能够很好地解除腰椎爆裂骨折时来自于脊髓前方的压迫，但传统侧前方入路手术存在一个弊端，那就是对于腰椎爆裂骨折患者腰椎生理前凸的重建效果不佳。我们的结果证明，侧前方改良内固定手术在重建并维持腰椎骨折腰椎生理前凸方面，有着与后路手术相媲美的优势。根据腰椎各个节段的解剖结构及生理曲度特点，侧前方改良内固定手术更加适合L2、L3、L4节段的损伤。

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Modified Internal Fixation through Anterolateral Approach for Thoracolumbar Burst Fracture to Reestablish the Lumbar Cure

Zhang He，Li Zhengwei，Feng Dapeng，etal

(Department of Spine，The Second Hospital of Dalian Medical Unversity，Dalian 116023，China)

Objective To study the methods of modified operation technique through anterolateral approach for thoracolumbar burst fracture.Methods There were 103 thoracolumbar burst fractures patients with the complete information.There were 20 patients

traditional anterolateral approach operation，and 25 patients received improved fixation through anterolateral approach，58 patients received posterior approach operation.The follow-up duration after dischange from the hospital was 1 year.Results The mean preoperative and postoperative lumbar lordosis angle in the traditional anterolateral approach group were(-14.75±1.67) and (5.63±0.91) in L2，were(-11.86±2.41) and (6.71±1.50)in L3，were(-15.20±1.92) and (11.60±1.14) in L4.Improved fixation through anterolateral approach group were(-13.36±2.29)and(8.90±1.30) in L2，were(-13.11±2.57) and (15.67±1.58) in L3，were(-13.40±2.40) and (22.60±2.07) in L4.Posterior group measured were(-8.53±2.08) and (9.93±2.27) in L2，were(-9.39±1.88) and (16.33±1.24) in L3，were(-10.90±2.02) and (23.70±2.00) in L4.Postoperatively，the lumbar lordosis angle of traditional 4 screw group and improved 6 screw anterolateral group were significant different(P<0.05)，and raditional 4 screw group and posterior group were different(P<0.05)，improved 6 screw anterolateral group and posterior group L2were not significarely different，P=0.181；and L3：P=0.131 6；L4：P=0.351 4.At the 1 year follow-up examination，postoperative L2lordosis angle in improved 6 screw anterolateral group had been compared，P=0.054 3；and L3：0.178 0，L4：0.243 3.Conclusion Evaluation of the authors′s results shows that angular deformity is more successfully corrected and maintained when the modified fixation through anterolateral approach is used.

anterior approach；thoracolumbar burst fracture；lumbar lordosis；sagittal imbalance；internal fixation

1008-5572(2015)07-0577-05

R683.2

B

2014-12-10

张赫(1990- )，男，研究生在读，大连医科大学附属第二医院脊柱外科，116023。

*本文通讯作者：李正维