王连主，刘慧，苏帆

(1山东大学，济南250012；2山东中医药大学附属医院)

超声引导在连续股神经阻滞行膝关节手术后镇痛中的应用

王连主1，刘慧2，苏帆2

(1山东大学，济南250012；2山东中医药大学附属医院)

目的 探讨超声引导在连续股神经阻滞行膝关节手术后镇痛中的应用价值。方法 将135例腰硬联合麻醉下行单侧下肢膝关节手术的患者随机分为A组75例和B组60例，分别采用超声引导加神经刺激器、单纯采用神经刺激器行连续股神经阻滞。记录两组从穿刺针接触皮肤开始到导管置入结束拔出穿刺针的操作时间，术后12、24、48 h的VAS评分及各时段的PCA泵按压次数，出现刺破血管、头晕耳鸣等并发症例数。结果 两组行连续股神经阻滞的操作时间和术后24、48 h的VAS评分均有统计学差异(P<0.05)，A组操作时间短于B组且术后疼痛评分低于B组。仅B组有5例出现穿刺针刺入血管，两组均无其他不良反应发生。结论 采用连续股神经阻滞行膝关节手术后镇痛，在使用神经刺激器的基础上应用超声进行引导，可以使整个麻醉更快速、更有效、更安全。

超声；连续神经阻滞；股神经；膝关节；术后镇痛

连续股神经阻滞行术后镇痛避免了持续硬膜外镇痛的交感神经阻滞、尿潴留及术后应用抗凝药物引起的硬膜外血肿，也无持续静脉镇痛的恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、皮肤瘙痒等并发症，能更好地控制术后运动性疼痛，因此广泛用于下肢膝关节手术后镇痛[1～3]。但在盲探下或单纯借助神经刺激器进行连续股神经穿刺置管操作时，无法确定导管位置，常导致术后镇痛失败。本研究将超声引导置管用于连续股神经阻滞行膝关节手术后镇痛，观察其镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2010年1月～2011年1月在腰硬联合麻醉下行单侧下肢膝关节手术的患者135例，男58例、女77例，年龄(64.5±6.3)岁，体质量45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除有凝血障碍、局部皮肤感染、对试验药物过敏、合并免疫系统疾病者。将患者随机分为A组75例和B组60例，两组性别、年龄、体质量具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 A组采用超声引导加神经刺激器行连续股神经阻滞，B组单纯采用神经刺激器。患者术前给予咪唑安定0.05 mg/kg肌注。入手术室后开放外周静脉，使用心电监护仪常规监测心电图、血压和血氧饱和度。A组仰卧，放置便携式超声仪(Sonosite Micromax，美国)高频线性探头，通过调整探头角度和扫描深度获得清晰的股三角区横切面图像，将股神经和股动脉的体表投影做标记，在腹股沟韧带下1 cm画一横线并与前两者体表投影标线相交，交点分别标记为a、b点。以a点为穿刺点，与皮肤呈30°向头侧刺入可留置导管的绝缘穿刺针，采用平面外(out-of-plane)技术在超声下调整针尖位置，当刺激电流降至0.3 mA仍有髌骨的跳动时，取出针芯，在超声的实时观察下注入生理盐水10 mL后置入导管，导管超过针尖至少6 cm。B组以腹股沟韧带下1 cm、股动脉搏动旁1 cm为穿刺点，采用A组同样的方法单纯借助神经刺激器确定针尖的位置后注入盐水置入导管。然后两组均以侧卧、患肢在上的体位于L2～3间隙行硬腰联合麻醉，局麻药物为0.75%罗哌卡因1.5 mL，尾向置管，视手术需要追加同浓度罗哌卡因。待手术结束时，将两组连续股神经阻滞导管的另一端接上自控镇痛泵行术后镇痛，泵内药物为0.2%罗哌卡因200 mL，速度为4 mL/h，负荷剂量为5 mL，接泵前先注入负荷量0.2%罗哌卡因5 mL。镇痛不足时根据疼痛情况给予帕瑞昔布40 mg静注或哌替啶50 mg肌注。

1.2.2 观察指标 ①连续股神经阻滞操作中从穿刺针接触皮肤开始到导管置入结束拔出穿刺针的时间。②术后12、24、48 h的VAS评分。③术后12、24、48 h的PCA泵按压次数。④a、b两点间的距离。⑤麻醉中出现刺破血管、头晕耳鸣，术后出现恶心、呕吐、穿刺点红肿、感染等并发症情况。

2 结果

A组行连续股神经阻滞的操作时间为(2.7±0.6)min,B组为(4.3±1.5)min,两组比较有统计学差异(P<0.05)，术后疼痛评分及PCA泵按压次数少于B组(P<0.05)。见表1、2。a、b两点间的距离为(1.5±0.6)cm。B组5例出现穿刺针刺破血管，2例术后穿刺点红肿。两组均无其他不良反应发生。

表1 两组术后各时点VAS评分(分，

注：与B组比较，*P<0.05。

表2 两组术后各时段PCA按压次数±s)

注：与B组比较，*P<0.05。

3 讨论

连续股神经阻滞传统方法需要借助体表解剖标志、动脉搏动、异感或采用神经刺激器探查定位，均在盲探下操作，存在局麻药入血、神经损伤的风险。超声引导技术能够通过超声图像直接观察神经及周围结构，观察穿刺针及置入导管的位置，观察局麻药的注射及扩散过程，从而提高穿刺及置管的准确性，减少穿刺次数，缩短操作时间，同时避免并发症的发生。本研究显示，超声组的操作时间短于单纯使用神经刺激器组。超声图像不仅可以清楚地观察到股静脉、股动脉和股神经，而且可以对其进行体表定位。传统法股神经的定位是在股动脉外侧1 cm[4]，但本研究发现二者间距有较大变化。穿刺点的选择会极大地影响穿刺方向，从而影响导管置入位置和术后镇痛效果。另外，通过超声可以实时观察针尖及导管的位置并及时调整，如旋转导管或改变进针方向。

罗哌卡因具有感觉和运动分离阻滞和心脏毒性低的特点，是术后镇痛常用药物。国外研究认为，使用0.2%的罗哌卡因实施连续股神经阻滞的患者能够积极配合术后康复训练，但也可能伴有股四头肌肌力不足；0.1%的罗哌卡因虽然可显著减轻运动阻滞，但同时也降低了镇痛效果，因此推荐浓度为0.15%～0.2%[5～7]。本研究采用罗哌卡因的浓度为0.2%。操作过程中应注意：①股神经深度因患者胖瘦不同有较大变化，深度为3～7 cm，超声探头频率可选择4～8 MHz，采用平面外技术进针。②当屏幕上显示两支动脉时，将探头向近端滑动，直到两支动脉汇合成一支时才可进行股神经置管。③注意股神经与该部位的淋巴结相鉴别，其方法为由远向近端移动探头，若高回声区消失，则股神经可能性小，反之则股神经可能性大。④尽可能深地置入导管，因为越向上腰丛的分支越集中，越有可能同时将股外侧皮神经甚至闭孔神经阻滞，麻醉效果更佳。⑤如果在定位股神经时仅出现缝匠肌颤搐而没有髌骨跳动时，需将针尖按外移、内移、上移的顺序调整方向或重新定位。⑥以股直肌抽动和髌骨跳动作为定位股神经的运动反应时，二者的术后镇痛效果无明显差异[8]。

总之，连续股神经阻滞行膝关节手术后镇痛时，使用超声引导技术会使整个麻醉更有效、更快速、更安全。

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苏帆

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.034

R687.4

B

1002-266X(2015)01-0080-02

2014-11-01)