陈勃聿，秦鸣放

(1天津医科大学研究生院，天津300070；2天津市南开医院)

胃镜、超声内镜辅助腹腔镜治疗在胃间质瘤中的应用

陈勃聿1，秦鸣放2

(1天津医科大学研究生院，天津300070；2天津市南开医院)

目的 探讨胃镜、超声内镜(EUS)辅助腹腔镜治疗在胃间质瘤中的应用价值。方法 采用腹腔镜治疗胃间质瘤患者145例，术前均接受胃镜检查，80例接受EUS检查。然后在胃镜和术中EUS引导下行腹腔镜胃间质瘤切除术。术后随访2～20个月。结果 腹腔镜手术时间50～120 min、平均69.5 min，出血量50～150 mL、平均74.3 mL，8例中转开腹，无术中死亡病例。平均排气时间24.5 h，住院时间4～9 d、平均6.7 d。133例为良性单发肿瘤，12例为交界性肿瘤。129例胃间质瘤，16例为平滑肌瘤。病理切缘肿瘤检查均为阴性，瘤体直径(2.9±4.6)cm。术后随访2～20个月，未见肿瘤复发或远处转移。结论 术前胃镜、超声内镜联合应用能够早期发现病变，初步判定胃间质瘤的性质、危险程度和周围组织的关系。术中腹腔镜、胃镜和EUS的联合可充分发挥微创治疗胃间质瘤的优势，减少并发症和术后复发，手术效果良好。

胃间质瘤；腹腔镜；胃镜；超声内镜

胃间质瘤(GIST)是常见的黏膜下肿瘤，GIST细胞是一种未定的多潜能的梭形或上皮间叶样细胞，具有低度恶性潜能[1]。腹腔镜手术具有创面小、视野大的优势，是治疗早期未转移GIST的首选[2]。但由于腹腔镜不能进入胃腔，难以发现特殊部位的GIST，因此术中对GIST的准确定位还存在困难。本研究采用超声内镜(EUS)、胃镜和腹腔镜三镜联合，用于诊断和治疗GIST。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年3月～2014年4月天津市南开医院采用腹腔镜手术治疗的GIST患者145例，男77例、女68例，年龄26～69岁、平均46.8岁。均经胃镜、超声内镜和术后病理确诊，符合中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)中的诊断标准。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 患者术前行常规检查及胃镜、超声内镜检查。其中80例胃镜下发现黏膜下隆起或黏膜下改变不明显、不能确诊，遂行EUS检查，13例行EUS+细针穿刺活检(FNA)检查确诊。

1.2.2 检查方法 EUS超声频率选择7.5～20 MHz，使用电子环扫式超声内镜、电子线阵式超声内镜或微型超声探头进行扫描。经口腔插入微型超声探头至胃内，吸尽空气后，注水100～500 mL，将超声探头置于隆起部位进行扫描[3]。GIST良恶性的判断见表1。

表1 GIST的良恶性判断及恶性程度评价

1.2.3 手术方法 患者取截石位，“大”字体型，头高脚低倾斜30°。术者站于患者两腿间，面对监视器。第一助手站在患者左侧，持镜者站在患者右侧。建立气腹，分别于右锁骨中线肋缘下、左锁骨中线肋缘下、左腋前线肋缘下及脐缘戳孔，置入4个Trocar(2个5 mm，2个10 mm)。经脐戳孔置入镜头，左锁骨中线肋缘下与剑突下戳孔为术者的主操作孔，左腋前线肋缘下与右锁骨中线肋缘下戳孔为助手的辅助操作孔，通过无损伤钳牵拉胃壁及网膜，显露手术创面。腹内气压设置为12 mmHg，一般不超过14 mmHg。

术中采用胃镜定位，通过调节冷光源强度，改变光纤位置和挤压胃壁，根据光源透过情况进行定位，腹腔镜在瘤体边缘缝合牵引线或钳夹钛钉作为肿瘤标记，一般距离瘤体边缘2～3 cm，切缘距肿块至少2 cm。切除过程中尽量保持瘤体完整，保存正常的胃组织。切除后复查胃镜，观察切缘有无渗血及闭合情况。少量注气可避免切缘撕裂，必要时可关闭腹腔镜光源，利用胃镜光源观察切缘有无漏光，从而发现小的漏口。

12例表现为黏膜下肿物，瘤体较小(直径<2 cm)，且与正常胃壁分界不清，胃镜发现困难而采用EUS术中定位。肿瘤位于胃前壁者，采用腹腔镜切割吻合器行胃楔形切除。肿瘤位于胃后壁者，先用超声刀切断胃结肠韧带无血管区，同时切除胃脾韧带，游离胃壁，使用无损伤抓钳将胃后壁翻起，暴露小网膜囊，再行楔形切除。

2 结果

2.1 手术情况 腹腔镜手术时间50～120 min、平均69.5 min，出血量50～150 mL、平均74.3 mL，无术中死亡病例。7例因肿瘤瘤体过大、与周围粘连紧密中转开腹，1例因距离幽门过近中转开腹。术后48 h拔除胃管，平均排气时间24.5 h，住院时间4～9 d、平均6.7 d。

2.2 内镜检查结果 低度风险96例，中度风险49例，无高度风险者。内镜检查发现肿瘤位于胃窦部35例，其中隆起型18例、溃疡凹陷型17例；胃窦与胃底交界部12例，其中隆起型5例、溃疡凹陷型7例；胃体部39例，其中隆起型13例、溃疡凹陷型26例；胃体与胃底交界部18例，其中隆起型6例、溃疡凹陷型12例；胃底部41例，其中隆起型14例、溃疡凹陷型27例。

2.3 病理检查结果 133例为良性单发肿瘤，12例巨大型肿瘤为交界性肿瘤。术后病理提示129例胃间质瘤，16例平滑肌瘤。病理切缘肿瘤检查均为阴性，瘤体直径(2.9±4.6)cm。

2.4 术后随访情况 术后随访2～20个月，失访16例。分别于术后6个月、1年复查胃镜,未发现肿瘤复发或远处转移。

3 讨论

GIST占胃肠道间质瘤的60%～70%，约占所有胃肿瘤的2%[4]。近年研究发现，GIST的良恶性生物学行为之间并无明确的界限，从良性到恶性是一个渐进的过程，随着肿瘤生长，其恶性特征逐渐显现[5]，因此手术切除是治疗间质瘤的首选方法。腹腔镜手术难以对周围组织进行广泛清扫，而GIST的扩散途径主要是血行转移，较少发生淋巴结转移，因此术中一般无需进行淋巴结清扫[6]，这也使腹腔镜手术治疗具有一定的优势。

由于术中腹腔镜探查均无法确认病灶位置，因此需要联合胃镜进行腔内定位，确定手术方式及切除范围。术中对肿瘤尤其是较小病灶的精确定位对于确定恰当的切除范围、避免过多切除正常组织而影响吻合口通畅至关重要[7]。我们使用胃镜联合腹腔镜，胃镜于胃腔内实时观察和引导切割缘，避免术后胃腔狭窄；在不影响观察的情况下，尽可能少地向胃腔内注入空气，降低胃壁张力；操作轻柔，切忌过度挤压肿瘤而致肿瘤破裂。另外，对于胃后壁的肿瘤，常规腹腔镜探查一般不能直接发现肿瘤，需进行组织分离。而胃镜不仅能起到术中定位的作用，还能协助进行胃前壁造口胃楔形切除术。本组对胃体后壁及胃窦后壁间质瘤患者，术中切开肿瘤对应的胃前壁，在胃镜配合下，将后壁肿瘤从胃前壁切口提出后用吻合器切除。由此可见，对于胃后壁的间质瘤，双镜联合更具优势[8，9]。

由于胃间质瘤缺乏特异性的临床表现，尤其小的胃问质瘤常无症状，早期诊断困难，而诊断不明确会造成漏诊，增加复发率。文献[10]报道，瘤体直径<1 cm的间质瘤也可能发生转移，因此术前诊断尤为重要。本组术前检查中，80例患者在胃镜检查时发现黏膜下轻度病变，普通胃镜不能判定其深度、来源、性质和周围组织的关系，因此需要采用EUS检查确诊。而术中EUS的应用也使切除范围的精准性提高，12例患者因不能明确病变的位置而采用术中EUS定位。

将超声探头深入到消化道腔内进行扫描，减少气体和周围组织的干扰，有利于发现小的病灶。采用高频探头能够区分消化道管壁的各层结构，准确判断黏膜下肿瘤的浸润层次，对消化道黏膜下的病变的诊断具有很大的优越性[11]。EUS消化道管壁显示为5层结构，不同病变的起源层次和回声特点不同，胃间质瘤显示为位于第4或第2层的圆形或椭圆形低回声团块，内部回声均匀，边界清楚，可与脂肪瘤(第3层，强回声、均匀、边界清)、静脉瘤(第3层，无回声、均匀、边界清)、异位胰腺(第3层，低回声间有点状强回声、不均匀、边界清)、壁外压迫(管壁外面，胃壁结构正常，向腔内突出)等相鉴别[12]。

综上所述，术前采用胃镜联合超声内镜，能够早期发现病变，初步判定GIST的性质、危险程度和周围组织的关系；术中采用腹腔镜、胃镜和超声内镜联合应用，能准确切除肿瘤，充分发挥微创治疗的优势，降低并发症的发生率和术后复发率。

[1] Miettinen M, Majidi M, Lasota J. Pathology and diagnostic criteria ofgastrointestinal stromal tumors (GISTs): a review[J]. Eur J Cancer, 2002,38(Suppl 5):S39-51.

[2] Iwahashi M, Takifuji K, Ojima T, et al, Surgical management of small gastrointestinal stromal tumors of the stomach[J]. World J Surg, 2006,30(1):28-35.

[3] 王震宇,秦鸣放,赵宏志,等.胃间质瘤的内镜早期诊断及腹腔镜手术治疗[J].世界华人消化杂志,2009,17(9):297-230.

[4] D'Amato G, Steinert DM, McAuliffe JC, et al. Update on the biology andtherapy of gastrointestinal stromal tumors[J]. Cancer Control, 2005,12(1):44-56.

[5] Hiki N, Yamamoto Y, Fukunaga T, et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery forgastrointestinal stromal tumor dissection[J]. Surg Endosc, 2008,22(7):1729-1735.

[6] Nishimura J, Nakajima K, Omori T, et al. Surgical strategy for gastric gastrointestinal stromal tumors: laparoscopic vs.open resection[J]. Surg Endosc， 2007，21(6):875-878.

[7] Santambrogio R, Montorsi M, Schubert L, et al. Laparoscopic ultrasound-guided resection of gastric submucosal tumors[J]. Surg Endosc, 2006,20(8):1305-1307.

[8] 周迪,张勇.龚伟,等.腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(7):526-529.

[9] Catena F, Di Battista M, Fusaroli P, et al. Laparoscopic treatment of gastric GIST: report of 21 cases and literature's review[J]. J Gastrointest Surg, 2008,12(3):561-568.

[10]Cuberes R, Rivera T, Picardo A, et al. Stromal tumors of the stomach.Review of our experience and reclassification of a series of patients[J]. Rev Esp Enferm Dig, 2000,92(1):13-26.

[11] Lachter J, Bishara N, Rahimi E, et al. EUS classifies the natural history and ideal management of GISTs[J]．Hepatogastroenterology, 2008,55(86-87):1653-1656.

[12] 钟慧闽,杨杰,姚萍,等.284例内镜超声检查与治疗分析[J].中国内镜杂志,2008,14(5):511-513.

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.020

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1002-266X(2015)01-0050-03

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