银文杰，邓光洪

(成都市第一人民医院放射科，四川 成都 610041)

64层螺旋CT血管造影诊断肾脏动静脉瘘18例分析

银文杰，邓光洪

(成都市第一人民医院放射科，四川 成都 610041)

目的 探讨肾脏动静脉瘘(renal arteriovenous fistulas，rAVF)的CT血管造影(CT angiography，CTA)征象，以减少误诊及漏诊。方法 分析18例经数字减影血管造影技术(digital substraction angiography，DSA)确诊的rAVF患者的CTA影像学资料，所有扫描图像均进行容积再现(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)等后处理。结果 18例rAVF共发现18个病灶，检查结果与DSA相符。CTA均清晰显示供血动脉、引流静脉及畸形血管团，其中8例清楚显示肾动脉与静脉间的瘘口。结论 rAVF具有典型的CTA征象，CTA检查可以提供可靠的无创性诊断依据。

肾脏动静脉瘘；体层摄影术；X射线计算机；血管造影；诊断

肾脏动静脉瘘(renal arteriovenous fistulas，rAVF)临床比较罕见，通常表现为顽固性的无痛肉眼血尿[1]。数字减影血管造影技术(digital substraction angiography，DSA)能明确诊断。近年来发展起来的多层螺旋CT血管造影对于无创性诊断rAVF起到了重要的作用[2～4]。我们收集了18例经过DSA确诊的rAVF患者，采用64层螺旋CT容积扫描血管造影，总结其影像特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月至2014年3月我院收治的18例rAVF患者，男8例，女10例，年龄29～65岁。11例以反复间歇性无明显诱因肉眼血尿为主要症状，4例伴有血压升高，6例伴有腰痛，1例无症状者为体检时发现。其中3例有外伤史，1例合并肾脏肿瘤，2例有肾脏结石手术史，3例曾行肾脏穿刺活检。

1.2 检查方法 使用Philips Brilliance 64层螺旋CT行肾脏CTA成像，扫描范围从膈肌至髂动脉分叉水平。从肘正中静脉注入非离子型造影剂80～100 ml，注射速度为4 ml/s，随后团注生理盐水30 ml。采用团注技术触发扫描，于双侧肾动脉水平主动脉设定阈值为150 hU，层厚0.625 mm，120 kV，200 mAs，显示野320～370 mm，矩阵512×512。DSA检查采用Seldinger技术股动脉穿刺插管后，常规腹主动脉和双侧肾动脉造影，再行患侧肾动脉造影及病变处动脉分支的超选造影。

1.3 图像后处理 原始图像传至view forum工作站进行三维后处理，采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)和容积再现(VR)等多种后处理技术，多角度、多平面显示病灶。

1.4 图像分析 所有图像均由3名经验丰富的放射科副主任医师独立判读，个别诊断有异议者共同讨论得出最后结论，以DSA为金标准。

2 结果

2.1 病灶分布 18例患者经过肾脏DSA检查后确诊rAVF病灶18个。病变位于右肾者13例，其中上部6例，肾门部5例，下部2例；左肾5例，上、下部各1例，肾门部3例。

2.2 影像学特征 CT平扫表现为血管密度的团块，大小不等，形态欠规整，如血凝块形成，血管壁钙化，合并结石、肿瘤等病灶密度可不均匀。在CT增强的动脉期，病灶呈现与主动脉强化一致的团块；静脉期通常显示扩张的肾静脉，并显示与下腔静脉相同的衰减模式。CT血管造影(CTA)及其三维重建(MIP、MPR、CPR、VR)能够显示出增粗的输入动脉和扭曲、紊乱的血管团，输出静脉在造影早期即可显影。其中8例清楚显示肾动脉与静脉间有异常交通，瘘口内径2～6 mm；12个病灶显示为瘤样扩张的血管团，直径范围10～45 mm；3例仅表现为肾静脉早期显影，CTA疑似rAVF，DSA确诊；3例表现为丛状、蔓状血管团。DSA检查：选择性肾动脉造影直接显示病变15例，显示有肾动脉分支畸形改变，局部肾末梢动脉扩张扭曲成团，其中1例表现为右肾动脉狭窄，肾内见紊乱扭曲增粗的交通血管。3例病变通过超选择性肾节段动脉造影显示，表现为段以下分支的动静脉短路，缺乏畸形微小血管。所有病变显示供血动脉1～3支。瘘后引流静脉分支增粗，12例表现为瘤样扩张。上述病例DSA检查显示与CTA相符。图1示右肾门区动静脉扭曲扩张，肾上极动脉与静脉间有异常交通，瘘口内径约3.5 mm，诊断为右肾动静脉瘘，并肾动静脉瘤样扩张，与DSA所见相符，最终诊断为外伤性肾动静脉瘘。图2示右肾动脉明显增粗，肾内见大量扭曲增粗血管，静脉提前显影，肾静脉及下腔静脉明显增粗，静脉期肾静脉内见充盈缺损，肾下份见肿块突出于肾轮廓外。诊断意见为肾肿瘤合并动静脉瘘，并静脉癌栓形成。患者行右肾根治性切除术，术中见右肾占位，肾静脉末端被癌栓侵犯，病理结果为右肾透明细胞癌(Fuhrman 核分级2级)。图3示右肾动脉内径约4 mm，肾内见增粗扭曲血管团及蔓状交通，右肾较对侧体积缩小，DSA诊断为先天性肾动静脉瘘合并肾动脉狭窄。

3 讨论

rAVF是比较罕见的一种疾病，表现为动脉和静脉之间存在异常沟通，临床上，超声、CT和MRI都可发现异常病灶，但是用非侵入性检查经常很难直接显示动静脉间的异常连接[1，5]。DSA是临床确诊rAVF的主要手段，能够了解病变的位置、供血动脉的数目及直径、病灶内的压力、动静脉短路和引流静脉的情况[6]。近年来随着CT成像技术的不断发展，CT血管造影日渐成熟，相较于超声具有更高的密度和空间分辨率，相较于MRI具有更高的时间分辨率，且多层螺旋CT独有的超薄容积扫描，能够满足多平面、多方位重建，从而更直观地展示血管病变，临床上已经将CTA技术应用于各个部位的血管造影，通过大量长期的临床实践验证了其诊断可靠性[7，8]。

图1 外伤后继发rAVF的CTA影像

图2 肾癌合并rAV的CTA影像

图3 先天性rAVF合并肾动脉狭窄的CTA影像

rAVF主要分为先天性和继发性。先天性少见，占总数的14%～27%，临床通常表现为肉眼血尿和腰胁痛，可出现血凝块梗阻性泌尿系症状。这主要是由于该型的异常血管多数位于肾脏集合系统移行上皮的黏膜固有层下方，血管平滑肌菲薄，静脉压升高后极易破溃入集合系统，从而引起肉眼血尿。此类多见于肾内，瘘口相对较小，一般为多个动静脉瘘，常有明显的血管迂曲和血管螺旋状排列，可累及某一支或某一簇血管[1，6，9]。继发性rAVF较常见，约占总数的75%，源于外伤、炎症、恶性肿瘤和医源性损伤。此型多为动静脉间单一交通，发病早期，瘘口较小，引流的静脉血管为正常尺寸或者轻度扩大，可无特殊临床症状，特别是在外伤性的rAVF中大部分能够自行愈合，仅有约13%的患者需要治疗。在那些不能自行愈合的病例中，瘘口将逐渐扩大，通过瘘口的血流将随之增加，导致输入动脉和输出静脉的瘤样扩张，临床上往往合并血流动力学改变，表现为心血管症状和体征，如高血压、心腔扩大或者充血性心衰等。这主要是由于动静脉瘘处存在大量的血液分流，引起静脉回心血量增加，而供血动脉远端肾组织缺血萎缩引起更多肾素的分泌可能进一步加重这种改变[1～4]。

本组18例rAVF通过CT血管造影及图像三维重建技术均能清晰显示输入动脉和输出静脉及异常扭曲、扩张的血管团，输出静脉和下腔静脉在造影早期即可显影，当出现多个动静脉间的交通和蔓状血管团时高度提示先天性rAVF。不足的是相较于DSA，非侵入性CTA检查不易直接显示动静脉间的异常沟通(本组有8例显示瘘口)，尤其是多发、蔓状交通。此外，CT能够展示肾脏肿瘤、结石以及由外伤或者医源性损伤引起的包膜下和肾周血肿等情况。

综上所述，CTA是一种简单、易行、经济、微创的检查手段，且图像分辨率高，结合MPR、MIP、CPR、VR等图像后处理技术，可从任意角度观察，直观而清楚地显示异常血管的走行、形态及与邻近组织的解剖关系，可以区分肾脏的动脉和静脉，明确动静脉瘘的部位、范围、动静脉扩张程度、瘘口大小，及病变周围情况，是检查rAVF首选的无创性方法。

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Diagnosis of renal arteriovenous fistulas by using 64-slice spiral CT angiography：18 cases analysis

YINWen-jie，DENGGuang-hong

(DepartmentofRadiology，ChengduFirstPeople’sHospital，Chengdu610041，China)

DENGGuang-hong

Objective To analyze the image features of CT angiography(CTA) of renal arteriovenous fistulas(rAVF) in order to reduce the misdiagnosis and missed diagnosis.Methods The CTA images of 18 patients with rAVF that was confirmed by digital substraction angiography(DSA) were retrospectively analyzed.All the images were post processed in volume rendering(VR)，multiplanar reconstruction(MPR)，curved planar reformation(CPR) and maximum intensity projection(MIP).Results Eighteen foci were detected in the 18 patients with rAVF，which were consistent with the results of DSA.CTA clearly displayed the feeding artery，draining vein and mass of malformed vascular.The renal artery and vein fistula were clearly shown in 8 foci.Conclusion rAVF has typical signs of CTA which may provide a noninvasive and reliable diagnosis for the disease.

Renal arteriovenous fistula；Tomography；X-ray computed；Angiography；Diagnosis

邓光洪

R814.43；R692.1+6

A

1672-6170(2015)01-0066-03

2014-07-29；

2014-10-09)