刘子由，唐志贤，田承南，余俊键，章祖雄

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二尖瓣机械瓣膜置换术同期实施双极射频消融术治疗风湿性心脏瓣膜病合并心房纤颤的临床效果分析

刘子由，唐志贤，田承南，余俊键，章祖雄

目的 分析二尖瓣机械瓣膜置换术同期实施双极射频消融术治疗风湿性心脏瓣膜病合并心房纤颤的临床效果。方法 选取2011年1月—2013年6月在赣南医学院第一附属医院就诊的风湿性心脏瓣膜病合并心房纤颤患者54例，根据治疗方法不同分为观察组和对照组，每组27例。观察组患者采用二尖瓣机械瓣膜置换术同期行双极射频消融术，对照组患者行二尖瓣机械瓣膜置换术。比较两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间、辅助呼吸时间、入住ICU时间及住院时间，随访6个月时左心室射血分数、左心房内径及左心室舒张末期内径，术后和随访截止时心房纤颤转复情况。结果 观察组患者体外循环时间及主动脉阻断时间均长于对照组(P<0.05)；两组患者辅助呼吸时间、入住ICU时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者随访6个月时左心房内径、左心室舒张末期内径均短于对照组(P<0.05)；两组患者左心室射血分数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均顺利完成手术，无死亡病例。观察组患者21例(77.8%)术后转复为窦性心律，随访截止时20例(74.1%)转复为窦性心律；对照组患者6例(22.2%)术后转复为窦性心律，随访截止时4例(14.8%)转复为窦性心律；观察组患者术后及随访截止时心房纤颤转复率高于对照组(P<0.05)。结论 二尖瓣机械瓣膜置换术同期实施双极射频消融术可明显改善风湿性心脏瓣膜病合并心房纤颤患者的心功能，提高心房纤颤转复率，且不增加辅助呼吸时间和住院时间。

心脏瓣膜疾病；风湿性疾病；二尖瓣成形术；双极射频消融术

风湿性心脏瓣膜病是临床常见心脏疾病，因左心房扩大、心房纤维化增大易引发心房纤颤。心房纤颤的重要病理基础为心房结构重构，重要诱发因素为心房纤维化[1]。一般情况下，机械作用是造成心房结构重构的主要原因，心瓣膜置换术后患者生活质量及生存时间与心房纤颤的治疗效果密切相关。大量研究资料表明，超过50%的行二尖瓣手术患者伴有心房纤颤，而心房纤颤则会增加患者的病死率和卒中风险[2]。通常心脏瓣膜病变伴心房纤颤患者术后左心房血流动力学会有所改善，但心率仍未改善，因此仍会影响患者的日常生活。迷宫手术是心房纤颤患者恢复窦性心律的有效治疗方法，但对于行二尖瓣机械瓣膜置换术患者，同期实施迷宫手术的临床效果尚存在争议[3]。本研究旨在探究二尖瓣机械瓣膜置换术同期实施双极射频消融术治疗风湿性心脏瓣膜病合并心房纤颤的临床效果，以期为治疗风湿性心瓣膜脏病提供更好的临床方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月—2013年6月在赣南医学院第一附属医院就诊的风湿性心脏瓣膜病合并心房纤颤患者54例，根据治疗方法不同分为观察组和对照组，每组27例。纳入标准：(1)患者均符合风湿性心脏瓣膜病相关诊断标准[4]；(2)意识清楚，均自愿参与并配合手术。排除标准：(1)妊娠期、哺乳期患者；(2)合并其他器质性疾病患者；(3)精神障碍、凝血功能异常、全身感染、恶性肿瘤患者。观察组中男15例，女12例；年龄20～60岁，平均年龄(43.6±3.7)岁。对照组中男14例，女13例；年龄21～62岁，平均年龄(44.7±2.6)岁。两组患者性别(χ2=0.075)、年龄(t=1.264)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经赣南医学院第一附属医院伦理委员会审议通过，患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 对照组患者行二尖瓣机械瓣膜置换术，患者全麻后于中度低体温时行体外循环手术，其中行三尖瓣成形术23例、左心房血栓清除术4例。观察组患者行二尖瓣机械瓣膜置换术同期实施双极射频消融术。患者全麻后于中度低体温时行体外循环手术，采用美国AtriCure公司生产的双极射频消融系统，在胸骨正中切口，于主动脉、下腔静脉进行插管，上腔静脉经直角或经右心耳常规插管。心脏停搏后电刀消融房间沟神经节，采用改良后迷宫消融隔离房间沟及右心房切口，以免血栓脱落。心外钳夹左心房壁距离右侧肺静脉开口5～10 mm处应用环形消融线，切断Marshal后用环形消融线处理心外钳夹左心房壁距离左侧肺静脉开口5～10 mm处；骑跨左心房壁行左肺静脉、右肺静脉消融环上端、下端连线消融；骑跨左心房壁实施右肺静脉环到二尖瓣环消融连线；心内实施左上方静脉连线消融于左心耳，连续封闭左心耳；冠状静脉窦口连线消融到三尖瓣环及下腔静脉。各消融线反复消融2～3次，根据组织厚度、连线长度、两侧前后移位等确定透壁性情况。患者消融后实施二尖瓣机械瓣膜置换术，若出现左心房血栓则需先行血栓清除术后再实施消融，其中行三尖瓣成形术24例、左心房血栓清除术6例。术后随访6～18个月，截至2015年1月。

1.3 观察指标[5]比较两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间、辅助呼吸时间、入住ICU时间及住院时间，随访6个月时左心室射血分数、左心房内径及左心室舒张末期内径，术后及随访截止时心房纤颤转复情况。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组患者体外循环时间及主动脉阻断时间均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者辅助呼吸时间、入住ICU时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者随访6个月时心功能指标比较 观察组患者左心房内径、左心室舒张末期内径均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者左心室射血分数比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

Table 2 Comparison of cardiac function index between the two groups at the sixth month of follow-up

组别例数左心室射血分数(%)左心房内径(cm)左心室舒张末期内径(cm)对照组270.57±0.084.85±0.545.02±0.48观察组270.58±0.074.32±0.654.60±0.61t值0.2152.6342.165P值>0.05<0.05<0.05

2.3 两组患者术后和随访截止时心房纤颤转复情况比较 两组患者均顺利完成手术，无死亡病例。观察组患者21例(77.8%)术后转复为窦性心律，随访截止时20例(74.1%)转复为窦性心律；对照组患者6例(22.2%)术后转复为窦性心律，随访截止时4例(14.8%)转复为窦性心律；观察组患者术后及随访截止时心房纤颤转复率高于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为16.667、19.200，P<0.05)。

3 讨论

心房纤颤是由多种因素共同作用所致，是心房无序激动和无效收缩的房性节律，因心房主导折返，诱发诸多小折返而致房律紊乱。有报道显示，风湿性心脏瓣膜病合并心房纤颤患者行二尖瓣机械瓣膜置换术后仍有80%左右的患者出现心律不齐[6]。心脏射频消融术是目前治疗心房纤颤的主要手段，通过射频电流造成局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，从而起到治疗效果。双极射频消融系统在钳夹心肌组织的同时消融心内膜面及心外膜面，并自动提示透壁，操作简单安全且透壁可靠性高[7-8]，能有效减少患者手术时间。双极射频消融为线性消融，由线紧密衔接各个消融，与单极消融的点状消融相比，其可明显切断各折返径路，效果显著。单极探头加压紧贴心房组织使心房壁紧贴周围组织，易损伤食管、冠状动脉等周围组织，而双极射频消融安全性高，且不会对食管、冠状动脉造成严重损伤[9]。

单纯采用二尖瓣机械瓣膜置换术的患者在积极抗凝治疗后依然存在较高的血栓发生率，心房纤颤是导致血栓栓塞的主要危险因素，因此改善心房纤颤是降低二尖瓣机械瓣膜置换术后并发症的主要措施[10-11]。此外，双极射频消融术具有经济、创伤小、并发症少等优势，正逐渐成为风湿性心脏瓣膜病合并心房纤颤的主要治疗措施[12-13]。而在实施二尖瓣机械瓣膜置换术同期实施双极射频消融术依然存在一些问题，如延长患者心肌缺血时间及体外循环时间，患者术后可能会发生慢性心律失常等并发症，影响患者术后恢复[14-15]。本研究结果显示，两组患者均顺利完成手术，无死亡病例；观察组患者体外循环时间及主动脉阻断时间较对照组长，辅助呼吸时间、入住ICU时间及住院时间与对照组比较无明显差异；由此可见，二尖瓣机械瓣膜置换术同期实施双极射频消融术虽然会延长患者体外循环时间及主动脉阻断时间，但呼吸机辅助呼吸时间、入住ICU时间及住院时间无明显差异，不会影响患者的康复进程。随访6个月时观察组患者左心房内径、左心室舒张末期内径较对照组明显缩短，两组患者左心室射血分数无明显差异；观察组患者术后及随访截止时心房纤颤转复率较对照组明显升高；表明二尖瓣机械瓣膜置换术同期实施双极射频消融术可促进患者心房纤颤转复，有利于降低术后并发症及改善左心功能。

综上所述，二尖瓣机械瓣膜置换术同期实施双极射频消融术可明显改善风湿性心脏瓣膜病合并心房纤颤患者的心功能，提高心房纤颤转复率，且不增加辅助呼吸时间和住院时间。

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(本文编辑：毛亚敏)

Clinical Effect of Simultaneous Mitral Valve Replacement and Bipolar Radiofrequency Ablation on Rheumatic Heart Valve Diseases Complicated with Atrial Fibrillation

LIUZi-you，TANGZhi-xian，TIANCheng-nan.

DepartmentofCardiovascularSurgery，HeartMedicalCenteroftheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalCollege，Ganzhou341000，China

Objective To investigate the clinical effect of simultaneous mitral valve replacement and bipolar radiofrequency ablation on rheumatic heart valve diseases complicated with atrial fibrillation.Methods From January 2011 to June 2013，a total of 54 patients with rheumatic heart valve diseases and atrial fibrillation were selected in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，and they were divided into control group and observation group according to therapeutic methods，each of 27 cases.Patients of control group were given simultaneous mitral valve replacement only，while patients of observation group were given simultaneous mitral valve replacement and bipolar radiofrequency ablation.Cardiopulmonary bypass time，aorta cross-clamping time，assisted respiration time，ICU stays and hospital stays，LVEF，LAD and LVEDD at the sixth month of follow-up，recovery rate of atrial fibrillation after surgery and at the end of follow-up were compared between the two groups.Results Cardiopulmonary bypass time and aorta cross-clamping time of observation group were statistically significantly longer than those of control group(P<0.05)；while no statistically significant differences of assisted respiration time，ICU stays or hospital stays was found between the two groups(P>0.05).LAD and LVEDD of observation group were statistically significantly shorter than those of control group(P<0.05)at the sixth month of follow-up；while no statistically significant differences of LVEF was found between the two groups(P>0.05).Patients of both groups successfully completed the surgery，no one died.The recovery rate of atrial fibrillation of observation group was 77.8% after surgery，was statistically significantly higher than that of control group of 22.2%(P<0.05)；the recovery rate of atrial fibrillation of observation group was 74.1% at the end of follow-up，was also statistically significantly higher than that of control group of 14.8%(P<0.05).Conclusion Simultaneous mitral valve replacement and bipolar radiofrequency ablation can obviously improve the cardiac function and recovery rate of atrial fibrillation of patients with rheumatic heart valve diseases and atrial fibrillation，without increasing the assisted respiration time or hospital stays.

Heart valve diseases；Rheumatic diseases；Mitral valve annuloplasty；Bipolar radiofrequency ablation

341000江西省赣州市，赣南医学院第一附属医院心脏医学中心心血管外科

刘子由，唐志贤，田承南，等.二尖瓣机械瓣膜置换术同期实施双极射频消融术治疗风湿性心脏瓣膜病合并心房纤颤的临床效果分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(7)：92-94.[www.syxnf.net]

R 542.5 R 593.21

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.027

2015-03-26；

2015-06-12)

Liu ZY，Tang ZX，Tian CN,et al.Clinical effect of simultaneous mitral valve replacement and bipolar radiofrequency ablation on rheumatic heart valve diseases complicated with atrial fibrillation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：92-94.