霍本良，吕长泳，潘庆丽，姜威峰，蒋杞英

·疗效比较研究·

经股动脉入路和经桡动脉入路经皮冠状动脉介入术治疗老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的临床效果比较

霍本良，吕长泳，潘庆丽，姜威峰，蒋杞英

目的 比较经股动脉入路和经桡动脉入路经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的临床效果。方法 选取开封市第二人民医院心血管内科2013年5月—2014年7月收治的224例老年冠心病合并慢性左心衰竭患者，根据手术入路不同分为TFI组(121例)和TRI组(103例)。TFI组患者行经股动脉入路PCI治疗，TRI组患者行经桡动脉入路PCI治疗，两组患者治疗后均随访6个月。比较两组患者手术情况(穿刺时间、X线暴露时间、手术时间、术后卧床时间)、手术成功率、穿刺部位并发症发生率、术后并发症发生情况(下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、体循环栓塞、左心衰竭、腰背疼痛、排尿困难、腹胀、肢体疼痛)及复发率。结果 TFI组患者穿刺时间、X线暴露时间、手术时间均短于TRI组，术后卧床时间长于TRI组(P<0.05)。TFI组患者手术成功率为95.87%，TRI组患者手术成功率为93.20%，差异无统计学意义(P>0.05)。TFI组患者穿刺部位并发症发生率为32.23%，高于TRI组的18.45%(P<0.05)。两组患者术后下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、体循环栓塞、肢体疼痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；TFI组患者术后左心衰竭、腰背疼痛、排尿困难、腹胀发生率均高于TRI组(P<0.05)。TFI组患者术后6个月复发率为14.05%，高于TRI组的5.83%(P<0.05)。结论 经桡动脉入路PCI治疗老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的临床效果与经股动脉入路PCI相当，但手术时间较长，术后并发症发生率较低。

冠心病；心力衰竭；老年人；血管成形术，气囊，冠状动脉；疗效比较研究

冠心病为一种慢性心血管疾病，好发于中老年人群。冠心病主要由冠状动脉狭窄导致心肌血液灌注不足，从而造成心肌细胞生理功能障碍和/或器质性改变，因此，冠心病又被称为缺血性心脏病[1]。经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗冠心病的主要方法，临床多选用股动脉作为介入手术入路，但经该路径进行手术患者术后卧床时间较长，需限制体位且并发症发生率较高，因此其临床应用受到一定程度的限制。而选用桡动脉作为介入手术入路PCI治疗患者，术后卧床时间短、并发症少，因此目前该方法被广泛用于临床[2]。本研究比较了经股动脉入路和经桡动脉入路PCI治疗老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的临床效果及其安全性方面的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 (1)符合国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化专题组联合报告中冠心病的诊断标准；(2)典型胸痛持续时间>30 min；(3)经冠状动脉造影等检查确诊；(4)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高至参考值上限的2倍以上；(5)Killip分级≥Ⅱ级；(6)年龄≥60岁。排除标准：(1)乙肝、结核、HIV、梅毒、心肝肾功能异常者；(2)合并血液疾病者；(3)恶性肿瘤者；(4)病历资料及相关检查资料不完整者。

1.2 一般材料 选取开封市第二人民医院心血管内科2013年5月—2014年7月收治的224例老年冠心病合并慢性左心衰竭患者，根据手术入路不同分为TFI组(121例)和TRI组(103例)。TFI组中男71例，女50例；年龄60～85岁，平均年龄(73.5±6.2)岁；病程0.3～7.0年，平均病程(2.1±1.5)年；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级51例，Ⅲ级42例，Ⅳ级28例；心绞痛类型：稳定型心绞痛55例，不稳定型心绞痛43例，急性和陈旧性心绞痛23例；病变部位：前降支77例，回旋支42例，右冠状动脉24例。TRI组中男62例，女41例；年龄60～82岁，平均年龄(72.7±5.6)岁；病程0.2～7.0年，平均病程(2.4±1.6)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级45例，Ⅲ级37例，Ⅳ级21例；心绞痛类型：稳定型心绞痛50例，不稳定型心绞痛35例，急性和陈旧性心绞痛18例；病变部位：前降支59例，回旋支34例，右冠状动脉22例。两组患者性别(χ2=0.543)、年龄(t=0.776)、病程(t=0.692)、NYHA心功能分级(χ2=0.817)、心绞痛类型(χ2=1.043)、病变部位(χ2=0.278)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 患者入院后均进行实验室检查(如血常规、粪常规、尿常规、病毒全套及凝血功能检查等)，术前口服阿司匹林和氯吡格雷行常规抗血小板治疗。

TRI组患者行经桡动脉入路PCI治疗，患者术前进行Allen试验评估桡动脉状况，排除Allen试验在15 s以上、桡动脉搏动弱、尺动脉闭塞等存在桡动脉手术禁忌证者。于右侧桡动脉穿刺，采用2%利多卡因进行局部麻醉，在腕横纹上0.5～1.0 cm处进行桡动脉穿刺，术中及术后密切观察患者生命体征变化。术后拔除动脉鞘后行分段减压压迫止血，之后行定点定量加压包扎法止血。

TFI组患者行经股动脉入路PCI治疗，患者取仰卧位，于右侧腹股沟处探及股动脉搏动最明显处，在股横纹下约2 cm处穿刺，采用1%利多卡因进行局部麻醉，穿刺针以30°～45°穿刺进入动脉鞘管，术后6 h左右拔除鞘管，局部按压约20 min，采用纱布和弹力胶布压迫止血。两组患者均按照标准操作流程进行冠状动脉造影和支架置入术，并根据患者病变血管特点选择合适的导管、导丝及球囊支架进行常规冠状动脉介入治疗。术后给予阿司匹林0.1 g/次，1次/d，长期口服。

1.4 观察指标 两组患者均随访6个月。比较两组患者手术情况(穿刺时间、X线暴露时间、手术时间、术后卧床时间)、手术成功率、穿刺部位并发症发生率、术后并发症发生情况(下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、体循环栓塞、左心衰竭、腰背疼痛、排尿困难、腹胀、肢体疼痛)及复发率。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及手术成功率比较 TFI组患者穿刺时间、X线暴露时间、手术时间均短于TRI组，术后卧床时间长于TRI组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。TFI组患者手术成功率为95.87%，TRI组患者手术成功率为93.20%，两组患者手术成功率比较，差异无统计学意义(χ2=0.779，P=0.378)。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者穿刺部位并发症发生情况比较 TFI组患者穿刺部位并发症发生率为32.23%，高于TRI组的18.45%，差异有统计学意义(χ2=5.510，P<0.05，见表2)。

表2 两组患者穿刺部位并发症发生情况比较(例)

Table 2 Comparison of incidence of siteofparacentesis complications between the two groups

组别例数动脉痉挛局部血肿动静脉瘘假性动脉瘤肢体肿胀迷走神经反射TFI组12111523612TRI组103720082

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 两组患者术后下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、体循环栓塞、肢体疼痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；TFI组患者术后左心衰竭、腰背疼痛、排尿困难、腹胀发生率高于TRI组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 两组患者复发率比较 TFI组患者术后6个月复发率为14.05%，高于TRI组的5.83%，差异有统计学意义(χ2=4.085，P=0.043)。

3 讨论

冠心病患者多在情绪激动、寒冷刺激和过量运动时突然发生心前区不同程度的压榨性疼痛，且疼痛向左肩、上臂放射，同时伴有憋喘症状，心功能较差或伴心力衰竭患者可出现恶心呕吐、出汗、濒死感、惊恐等症状。冠心病的发作多与环境气候改变、情绪激动、过度吸烟和饮酒等有关，其常见的危险因素有高血压、高脂血症、肥胖、糖尿病等[3]。冠心病常用的临床检查方法有心电图、超声心动图、心电图负荷试验等[4]。临床多根据典型临床症状结合影像学检查及实验室检查结果进行冠心病的最终诊断[5]。PCI是冠心病的重要治疗措施，其是经外周动脉(桡动脉或股动脉)将特殊的带气囊导管运送至冠状动脉病变处，借助气囊扩张狭窄的血管，恢复该处血管的生理功能，从而在最短时间内改善患者心肌供血情况，减小心肌缺血及梗死范围，最大限度地挽救濒死心肌。

股动脉直径较大，血管畸形发生率较低，手术操作简单，故成为冠心病患者PCI的常用路径，但该方法由于术后并发症发生率较高而应用受限。近年来，随着微创技术研究的进展及医生操作技术的增强，越来越多的患者开始选用PCI治疗。经桡动脉入路PCI因其并发症较少而在临床泛应用。本研究结果显示，TFI组患者术后左心衰竭发生率和腰背疼痛、排尿困难、腹胀发生率均高于TRI组，表明TRI组患者术后并发症发生率低于TFI组，与相关研究结果一致[6]。

桡动脉自肱动脉发出，在手臂表浅组织中走形，可在体表扪及，且其独特之处在于桡动脉周围无重要的神经和静脉走行，因此，选择桡动脉入路行PCI几乎不会引发动-静脉瘘和神经损伤[7]；此外，桡动脉位置表浅，术后容易进行有效的压迫止血亦是其被应用广泛的原因之一[8]。有报道显示，经桡动脉入路行PCI患者术后血肿发生率为0～21%，假性动脉瘤发生率为0.1%[9]。本研究中TRI组有2例患者发生局部血肿，无一例患者发生动-静脉瘘和假性动脉瘤，其穿刺部位并发症发生情况明显优于TRI组。迷走神经在桡动脉分布范围内较少，故TRI手术过程中很少伤及迷走神经，因此很少出现神经反射性低血压和心率减慢。且经桡动脉入路PCI患者术后无需限制体位，下床活动时间早，可明显降低下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、体循环栓塞发生率，而本研究结果显示，两组患者下肢深静脉血栓形成、肺栓塞和体循环栓塞发生率间无差异，可能与本研究样本量较少有关。

老年冠心病患者多伴有不同程度的心功能损伤，而心功能降低是PCI治疗效果的危险因素。择期手术患者需要先进行药物治疗以改善心功能，从而提高手术成功率，减少患者术后并发症发生率[10]。病程较长的冠心病患者心功能会发生不同程度的损伤，对于合并慢性左心衰竭的患者，其术中及术后不宜输注过多的液体，且静脉滴注速度不宜过快。术后应鼓励患者进行早期活动，避免长时间卧床休息可能引起的急性心力衰竭和栓塞性疾病。有报道显示，经桡动脉入路PCI术后桡动脉闭塞发生率约为4%，因此预防术后桡动脉闭塞仍是术后治疗的重点及难点[11-12]。本研究中无一例患者发生桡动脉闭塞，可能与术者操作技术娴熟、手术过程中及术后肝素的合理使用情况有关。

表3 两组患者术后并发症发生率比较〔n(%)〕

综上所述，经桡动脉入路PCI治疗老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的临床效果与经股动脉入路PCI相当，但手术时间较长，术后并发症发生率较低。

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(本文编辑：毛亚敏)

A Comparative Study for Clinical Effect of PCI in Treating Aged Coronary Heart Disease Patients Complicated with Chronic Left Heart Failure between Transfemoral Approach and Transradial Approach

HUOBen-liang，LYUChang-yong，PANQing-li，etal.

DepartmentofCardiology，theSecondPeople′sHospitalofKaifeng，Kaifeng475002，China

Objective To compare the clinical effect of PCI in treating aged coronary heart disease patients complicated with chronic left heart failure between transfemoral approach and transradial approach.Methods From May 2013 to July 2014，a total of 224 aged coronary heart disease patients complicated with chronic left heart failure were selected in the Department of Cardiology，the Second People′s Hospital of Kaifeng，and they were divided into A group(n=121)and B group(n=103)according to surgical approaches.Patients of A group were treated by PCI through transfemoral approach，while patients of B group were treated by PCI through transradial approach，patients of both groups were followed-up for 6 months after surgery.Surgery situation(including puncture time，X-ray exposed time，surgery duration and postoperative in-bed time)，surgical successful rate，incidence of siteofparacentesis complications and postoperative complications(including lower extremity deep venous thrombosis，pulmonary embolism，systemic emboli，left heart failure，lumbago and back pain，dysuria，abdominal distension and limb pain)，and recurrence rate were compared between the two groups.Results Puncture time，X-ray exposed time and surgery duration of A group were statistically significantly shorter than those of B group，while postoperative in-bed time of A group was statistically significantly longer than that of B group(P<0.05).The surgical successful rate of A group was 95.87%，that of B group was 93.20%，the difference was not statistically significantly different(P>0.05).The incidence of siteofparacentesis complications of A group was 32.23%，was statistically significantly higher than that of B group of 18.45%(P<0.05).No statistically significant differences of lower extremity deep venous thrombosis，pulmonary embolism，systemic emboli or limb pain was found between the two groups(P>0.05)，while the incidence of left heart failure，lumbago and back pain，dysuria and abdominal distension of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).The recurrence rate of A group was 14.05%，was statistically significantly higher than that of B group of 5.83%(P<0.05).Conclusion The clinical effect of PCI in treating aged coronary heart disease patients complicated with chronic left heart failure is similar between transfemoral approach and transradial approach，while the surgery duration of PCI through transradial approach is relatively longer，but the incidence of postoperative complications is relatively lower.

Coronary disease；Heart failure；Aged；Angioplasty,balloon,coronary；Comparative effectiveness research

国家自然科学基金(81270142)；河南省卫生厅科技计划项目(201003111)；河南省科技厅科技计划项目(132300410425)

475002河南省开封市第二人民医院心内科(霍本良，吕长泳，潘庆丽，姜威峰)；河南大学医学院细胞与分子免疫学重点实验室(蒋杞英)

蒋杞英，475004河南省开封市，河南大学医学院细胞与分子免疫学重点实验室；E-mail：jiangqiying365@126.com

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.023

2015-04-16；

2015-07-06)

霍本良，吕长泳，潘庆丽，等.经股动脉入路和经桡动脉入路经皮冠状动脉介入术治疗老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的临床效果比较[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(7)：78-81.[www.syxnf.net]

Huo BL，Lyu CY，Pan QL，et al.A comparative study for clinical effect of PCI in treating aged coronary heart disease patients complicated with chronic left heart failure between transfemoral approach and transradial approach[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：78-81.